Операция TUR-T при раке мочевого пузыря

ТУР, или трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря, — это закрытая операция, которая проводится пациентам с опухолью мочевого пузыря как для постановки диагноза, так и для лечения рака, не достигшего мышечного слоя (немышечно-инвазивного, или поверхностного, рака). Разрезов на животе не делают: доступ к мочевому пузырю осуществляется через мочеиспускательный канал.

Если при УЗИ или цистоскопии в мочевом пузыре обнаружен подозрительный участок или образование, его удаляют с помощью ТУР и направляют на патоморфологическое исследование. Если образование занимает не слишком большую площадь, его обычно удаляют полностью вместе с основанием. Так выясняется, является ли образование опухолью, и, если это поверхностный рак, одновременно проводится его лечение. Самый частый признак опухоли мочевого пузыря — безболезненная кровь в моче.

Рак мочевого пузыря у мужчин встречается в 3–4 раза чаще, чем у женщин. Основные причины — более высокая распространённость курения среди мужчин и более частый контакт с химическими веществами на работе.

Примерно у трёх из четырёх пациентов рак мочевого пузыря выявляется на ранней стадии. Такие опухоли называют «поверхностным раком мочевого пузыря» или «немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря». На этой стадии рак, как правило, ещё не распространился на другие органы.

ТУР — основной метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря склонен к рецидивам; пока рецидивные опухоли не достигли мышечного слоя, их снова лечат с помощью ТУР. При опухолях, проросших в мышечный слой, требуются другие методы, например удаление мочевого пузыря. Какому пациенту какая операция подходит, мы подробно рассказываем на странице операция при раке мочевого пузыря.

ТУР мочевого пузыря: кратко

Что такое биопсия опухоли мочевого пузыря и чем она отличается от ТУР?

И биопсия опухоли мочевого пузыря, и ТУР выполняются через мочеиспускательный канал, но у них разные цели.

Подготовка к ТУР

За 6 часов до операции нельзя есть и пить. Если операция назначена на утро, прекратите есть и пить после полуночи накануне. Если операция во второй половине дня, можно слегка позавтракать около 6 утра, после чего прекратить приём пищи и жидкости.

Регулярно принимаемые препараты, например от давления, можно запить одним-двумя глотками воды. Заранее обсудите с врачом, какие лекарства принимать утром в день операции.

Препараты, разжижающие кровь, повышают риск кровотечения. За сколько дней до операции их отменяют, зависит от вида препарата; при приёме некоторых из них операцию можно проводить без отмены. Не прекращайте приём самостоятельно. Когда отменить препарат и нужен ли вместо него короткодействующий укол, решают ваш уролог и кардиолог вместе.

В течение 1–2 дней после операции вы, возможно, не сможете принять душ, поэтому рекомендуем принять тёплый душ до операции. После душа не пользуйтесь дезодорантом или духами.

Приезжайте в больницу на такси или попросите родственника вас привезти. Поскольку вы получите анестезию, не садитесь за руль после операции.

Как проводится биопсия опухоли мочевого пузыря или ТУР?

Операция проводится под спинальной анестезией (обезболивание нижней половины тела) или под общей анестезией. При спинальной анестезии пациент в сознании, но ничего не чувствует. При опухолях на боковой стенке мочевого пузыря может быть предпочтительна общая анестезия: она снижает риск повреждения мочевого пузыря из-за непроизвольного сокращения мышц бедра (обтураторного рефлекса).

1. Доступ к мочевому пузырю: уролог вводит через мочеиспускательный канал инструмент — резектоскоп, прямой и толщиной около 1 см. Дополнительный разрез не нужен.
2. Постоянное промывание: через один канал инструмента в мочевой пузырь подаётся жидкость, через другой она выводится. Благодаря этому обзор всё время остаётся чётким; даже при кровотечении во время резекции его можно остановить, не теряя видимости.
3. Осмотр мочевого пузыря: вся стенка мочевого пузыря тщательно осматривается; отмечаются расположение, количество и размер опухолей.
4. Удаление опухоли: опухоль иссекают энергией, подаваемой через резектоскоп. Сегодня чаще всего используют биполярную энергию и лазер. При подходящих опухолях её можно удалить единым блоком, не фрагментируя (en bloc резекция).
5. Отдельное взятие основания: сама опухоль и её основание направляются на исследование в разных контейнерах. Наличие мышечной ткани в образце из основания крайне важно, чтобы определить, достиг ли рак мышечного слоя.
6. Образцы из подозрительных участков: если вне опухоли есть покрасневшие или подозрительные участки, из них также берут отдельные образцы.
7. Остановка кровотечения: резецированные участки коагулируют электрической или лазерной энергией, чтобы свести к минимуму риск кровотечения после операции.

Каковы осложнения ТУР?

ТУР в целом безопасная операция. Тем не менее, как и при любом вмешательстве, существуют определённые риски во время или после операции. Опыт уролога, исправность инструментов и использование биполярной энергии или лазера снижают эти риски.

Период восстановления

В конце операции в мочевой пузырь устанавливают трёхходовой катетер. Через один его канал в мочевой пузырь подаётся физиологический раствор, через другой выводится моча. Это предотвращает образование сгустков из крови, сочащейся из резецированных участков.

• Питание и активность: пить можно через 4 часа, есть — через 6 часов после операции. Через 6 часов вставайте и начинайте двигаться.
• Катетер: обычно удаляется через 1 день после операции. Если резецирована большая площадь или проводилась глубокая резекция, срок может увеличиться до 3 дней.
• Пребывание в больнице: обычно 1 день. Если кровотечение продолжается, сроки госпитализации и удаления катетера могут увеличиться.
• Первые дни: моча некоторое время может быть с примесью крови, а после удаления катетера возможны частые позывы к мочеиспусканию. Обильное питьё помогает предотвратить образование сгустков и инфекцию.
• Обычная жизнь: вернуться к повседневной жизни и работе можно через 2–3 дня после выписки.

Однократная внутрипузырная химиотерапия после ТУР

Если опухоль, обнаруженная во время ТУР, подозрительна на рак, в течение первых 24 часов после операции через катетер в мочевой пузырь однократно вводят химиопрепарат. Препарат оставляют в мочевом пузыре примерно на 1–2 часа, после чего выводят. Цель — не допустить повторного прикрепления опухолевых клеток, которые могли оказаться в мочевом пузыре во время операции, и тем самым снизить риск рецидива.

Однократное введение не проводится при подозрении на перфорацию мочевого пузыря, после обширной резекции или при продолжающемся кровотечении. Наибольшую пользу от него получают пациенты с одиночными или немногочисленными небольшими опухолями низкого и промежуточного риска.

Что такое повторная ТУР (ре-ТУР) и кому она нужна?

Ре-ТУР — это повторная трансуретральная резекция той же области после первой операции. Её цель — удалить опухолевую ткань, которая могла быть пропущена или оставлена при первой операции, и подтвердить, достиг ли рак мышечного слоя. Ре-ТУР обычно выполняется через 2–6 недель после первой операции.

Ре-ТУР рекомендуется, если:

• опухоль не удалось удалить полностью при первой операции;
• в ткани, удалённой при первой операции, не было мышечного слоя (за исключением опухолей Ta низкой степени злокачественности и изолированной карциномы in situ);
• опухоль проросла в подслизистый слой, но не в мышечный (T1);
• опухоль высокой степени злокачественности.

У таких пациентов ре-ТУР позволяет установить истинную стадию опухоли и создаёт лучшие условия для начала БЦЖ-терапии. Если при ре-ТУР выявляется опухоль с инвазией в мышечный слой, план лечения меняется.

Курс внутрипузырной химиотерапии

Пациентам промежуточного риска помимо однократного введения может проводиться курс химиотерапии в мочевой пузырь через определённые интервалы. Препарат вводят в мочевой пузырь через тонкий катетер, выдерживают 1–2 часа, после чего он выводится с мочой. В отличие от внутривенной химиотерапии, препарат почти не попадает в организм, поэтому общих побочных эффектов, например выпадения волос, не ожидается.

• Схема: обычно раз в неделю в течение 6–8 недель; в зависимости от пациента могут добавляться ежемесячные поддерживающие дозы на срок до одного года.
• Применяемые препараты: чаще всего митомицин С, эпирубицин и гемцитабин.
• Возможные побочные эффекты: жжение при мочеиспускании, учащённое мочеиспускание и при некоторых препаратах — кожная сыпь. Симптомы обычно лёгкие.

Что такое БЦЖ-терапия и как она проводится?

БЦЖ — это ослабленная живая бактерия, которая используется также в вакцине против туберкулёза. При введении в мочевой пузырь она активирует иммунную систему и вызывает местный иммунный ответ против раковых клеток в стенке мочевого пузыря. При поверхностном раке мочевого пузыря высокого риска это наиболее эффективное внутрипузырное лечение для предотвращения рецидива и прорастания опухоли в мышечный слой.

Частые симптомы после БЦЖ: жжение при мочеиспускании, учащённое мочеиспускание, небольшая примесь крови в моче, слабость и невысокая температура в течение 1–2 дней. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно.

Немедленно обратитесь к врачу при: температуре выше 38,5 °C дольше 48 часов, ознобе, выраженной слабости, болях в суставах или покраснении глаз. Это могут быть признаки редких, но требующих лечения побочных эффектов БЦЖ.

При активной инфекции мочевых путей, видимой крови в моче или кровотечении при установке катетера БЦЖ на этой неделе не вводят и откладывают. У пациентов высокого риска, не ответивших на БЦЖ, рассматривается радикальная цистэктомия или новые методы внутрипузырного лечения.

Лечение после ТУР

Лечение после ТУР планируется в зависимости от группы риска, установленной по результату патоморфологического исследования. Группа риска определяется стадией опухоли (Ta, T1, карцинома in situ), степенью злокачественности (низкая или высокая), количеством, размером и наличием предыдущих рецидивов.

График контрольных цистоскопий в зависимости от группы риска

Рак мочевого пузыря часто рецидивирует. Рецидивные опухоли, выявленные рано, легче лечить, и часто их можно снова удалить с помощью ТУР. Поэтому регулярные контрольные цистоскопии после ТУР очень важны. Первый контроль проводится через 3 месяца после операции независимо от группы риска; частота последующих зависит от группы риска.

У пациентов высокого риска к цистоскопии добавляются цитологическое исследование мочи и визуализация почек и мочеточников (КТ-урография). График подбирается индивидуально с учётом особенностей опухоли и результатов предыдущих обследований.

Можно ли выполнять ТУР несколько раз?

Да. При необходимости ТУР можно выполнять одному пациенту несколько раз; это стандартное лечение рецидивирующих поверхностных опухолей. Каждая операция сопряжена с рисками, сходными с рисками первой; после многократных ТУР ёмкость мочевого пузыря может уменьшиться. При часто рецидивирующих или становящихся всё более агрессивными опухолях план лечения пересматривается.

Что делать, если гистология показала инвазию в мышечный слой?

Если по результатам ТУР опухоль проросла в мышечный слой, тактика лечения меняется. Сначала с помощью КТ или МРТ оценивают распространённость рака. У подходящих пациентов стандартным лечением является химиотерапия перед операцией с последующим удалением мочевого пузыря (радикальная цистэктомия). После удаления мочевого пузыря можно создать новый мочевой пузырь из кишки, чтобы моча выводилась естественным путём. У отдельных пациентов возможно органосохраняющее лечение, сочетающее ТУР, лучевую терапию и химиотерапию. Эти операции можно выполнять через небольшие проколы с помощью роботизированной хирургии.

Часто задаваемые вопросы

Сколько длится ТУР?

ТУР — короткая закрытая операция. Её длительность зависит от размера, количества и расположения опухолей.

Больно ли делать ТУР?

Операция проводится под анестезией, поэтому во время процедуры боль не ощущается. После операции возможны дискомфорт из-за катетера и жжение при мочеиспускании; обычно они снимаются простыми обезболивающими.

Сколько держится кровь в моче после ТУР?

Небольшая примесь крови в моче может сохраняться несколько дней. Через 1–2 недели после операции, когда отходят струпья, возможно кратковременное повторное кровотечение. Обильное питьё помогает; при тёмной крови со сгустками обратитесь к врачу.

Можно ли полностью вылечить рак мочевого пузыря с помощью ТУР?

При опухолях, не достигших мышечного слоя, ТУР вместе с внутрипузырной терапией является основным лечением и полностью удаляет опухоль. Однако, поскольку рак мочевого пузыря склонен к рецидивам, регулярное цистоскопическое наблюдение обязательно.

Может ли БЦЖ-терапия вызвать туберкулёз?

Поскольку БЦЖ — ослабленная бактерия, у большинства пациентов она вызывает лишь временные местные симптомы. В редких случаях она может распространиться по организму и вызвать серьёзную инфекцию, поэтому при высокой и длительной температуре нужно немедленно обратиться к врачу.

Всем ли пациентам делают ре-ТУР?

Нет. Ре-ТУР рекомендуется при опухолях T1 и высокой степени злокачественности, если опухоль не удалось удалить полностью при первой операции или если в удалённой ткани не было мышечного слоя.

Когда можно вернуться к работе после ТУР?

Большинство пациентов возвращаются к повседневной жизни и офисной работе через 2–3 дня после выписки. В течение нескольких недель рекомендуется избегать подъёма тяжестей и интенсивных нагрузок.