Операция при раке мочевого пузыря

Операция при раке мочевого пузыря — это не одна операция. В зависимости от того, насколько глубоко опухоль проросла в стенку мочевого пузыря, выбирается один из двух путей. Опухоли, не достигшие мышечного слоя, удаляют через мочеиспускательный канал без разрезов (ТУР мочевого пузыря). При опухолях, проросших в мышечный слой, мочевой пузырь удаляют полностью и создают новый путь для оттока мочи (радикальная цистэктомия). Сегодня в опытных центрах радикальную цистэктомию можно выполнить роботизированным методом через несколько небольших разрезов.

На этой странице мы рассказываем, какому пациенту какая операция подходит, как проводятся операции и сколько они длятся, как выводится моча после удаления мочевого пузыря и как проходит восстановление.

Операция при раке мочевого пузыря: кратко

Кому нужна операция при раке мочевого пузыря?

Главный вопрос при выборе операции — достиг ли рак мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Ответ даёт патоморфологическое исследование ткани, удалённой во время первой ТУР, которая выполняется для постановки диагноза. Поэтому первым шагом у каждого пациента с опухолью мочевого пузыря является ТУР.

Большинство случаев рака мочевого пузыря на момент диагноза — это ранние опухоли, не достигшие мышечного слоя. У таких пациентов мочевой пузырь сохраняется. Подробнее о симптомах, диагностике и стадиях читайте на странице рак мочевого пузыря.

ТУР: закрытая операция при опухоли мочевого пузыря

ТУР (трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря) — это доступ в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал с помощью эндоскопической системы толщиной около 1 см (резектоскопа) и удаление опухоли. Разрезов на животе нет. Операция служит одновременно для диагностики и лечения: опухоль удаляется, а ткань направляется на патоморфологическое исследование, чтобы определить тип и степень злокачественности рака и проверить, достиг ли он мышечного слоя.

• Анестезия: обычно спинальная; при необходимости — общая.
• Внутрипузырная химиотерапия: подходящим пациентам в первые 24 часа после операции однократно вводят препарат в мочевой пузырь, чтобы снизить риск рецидива.
• Катетер и пребывание в больнице: катетер обычно удаляют на следующий день; большинство пациентов находятся в больнице 1 день и возвращаются к обычной жизни через 2–3 дня.
• Повторная ТУР (ре-ТУР): при опухолях высокого риска или если в первой операции мышечный слой был взят недостаточно, через 2–6 недель выполняется повторная ТУР.
• БЦЖ-терапия: при поверхностных опухолях высокого риска БЦЖ вводят в мочевой пузырь еженедельно, чтобы снизить риск рецидива и прогрессирования, а затем продолжают поддерживающими дозами через определённые интервалы.

О подготовке, этапах процедуры и возможных осложнениях читайте в статье операция ТУР при раке мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия: полное удаление мочевого пузыря

Радикальная цистэктомия — стандартное хирургическое лечение рака мочевого пузыря с инвазией в мышечный слой. Во время операции мочевой пузырь удаляют вместе с лимфатическими узлами малого таза. Удаление лимфоузлов важно как для точного определения стадии, так и для устранения возможного распространения опухоли.

Химиотерапия перед операцией: при раке с инвазией в мышечный слой международные рекомендации предлагают химиотерапию на основе цисплатина перед операцией пациентам, у которых это позволяют функция почек и общее состояние. Такое лечение улучшает отдалённые результаты операции. Решение принимается совместно с онкологической командой.

Подробнее читайте на странице радикальная цистэктомия.

Как проводится роботизированная операция при раке мочевого пузыря?

1. Планирование: распространённость опухоли оценивают с помощью КТ, МРТ и при необходимости ПЭТ-КТ. Если перед операцией проводится химиотерапия, операцию планируют через несколько недель после её окончания. Способ отведения мочи выбирается вместе с пациентом.
2. Анестезия и подготовка: операция проводится под общей анестезией.
3. Подключение робота: в брюшную полость вводят шесть тонких трубок (троакаров) диаметром около 1 см и подсоединяют к ним роботизированные манипуляторы. Хирург сидит за консолью в той же операционной и управляет каждым движением; робот никогда не действует самостоятельно.
4. Удаление мочевого пузыря: у мужчин мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками, у женщин — вместе с необходимыми половыми органами. У подходящих пациентов нервы и органы сохраняются.
5. Удаление лимфоузлов: лимфоузлы малого таза удаляют и направляют на патоморфологическое исследование.
6. Создание нового пути для мочи: из участка тонкой кишки формируют либо новый мочевой пузырь (необладдер), либо илеальный кондуит (стома с мочеприёмником) и подсоединяют к нему мочеточники, идущие от почек.
7. Завершение: удалённые ткани извлекают в контейнере, устанавливают дренаж и ушивают разрезы.

Как выводится моча после удаления мочевого пузыря?

После удаления мочевого пузыря создаётся новый путь для оттока мочи. Два самых распространённых метода — новый мочевой пузырь из кишки (необладдер) и илеальный кондуит (стома с мочеприёмником). В обоих используется участок тонкой кишки.

Поскольку необладдер позволяет мочиться естественным путём без внешнего мочеприёмника, у подходящих пациентов он является методом первого выбора. Илеальный кондуит — надёжный и широко применяемый метод, а необладдер подходит не каждому пациенту. Решение зависит от общего состояния здоровья, распространённости опухоли и предпочтений пациента. Подробнее читайте в статье создание нового мочевого пузыря из кишки.

Сколько длится операция при раке мочевого пузыря?

• ТУР: короткая закрытая процедура; её длительность зависит от размера и количества опухолей.
• Роботизированная радикальная цистэктомия с необладдером: около 8 часов.
• Роботизированная радикальная цистэктомия с илеальным кондуитом: короче, чем операция с необладдером, поскольку не нужно формировать новый мочевой пузырь.

Радикальная цистэктомия — одна из самых длительных и сложных операций в урологии. Это не одна процедура, а три последовательных этапа: удаление мочевого пузыря, удаление лимфоузлов и создание нового пути для мочи из кишки. Особенно много времени занимает формирование необладдера путём сшивания кишки. Длительность операции не говорит о проблеме — она отражает тщательность, которой требует каждый этап.

Роботизированная или открытая радикальная цистэктомия

Увеличенное изображение роботизированной системы даёт хирургу преимущество при удалении лимфоузлов в глубине малого таза и при сохранении нервов. Об общих преимуществах роботизированной системы читайте на странице роботизированная хирургия.

Риски операции при раке мочевого пузыря

ТУР в целом безопасная процедура. Основные риски — кровь в моче, инфекция мочевых путей и в редких случаях перфорация стенки мочевого пузыря. Большинство этих проблем проходит, если оставить катетер ещё на несколько дней.

Радикальная цистэктомия, напротив, относится к самым крупным операциям в урологии, и частота осложнений при ней выше, чем при других урологических операциях. Поэтому важно, чтобы её выполняла опытная хирургическая и анестезиологическая команда. Основные риски:

• Медленное восстановление работы кишечника: поскольку используется кишка, после операции может пройти несколько дней, прежде чем кишечник снова заработает.
• Инфекция: инфекции мочевых путей и раны относятся к наиболее частым проблемам.
• Подтекание мочи и сужение: в месте соединения мочеточников с кишкой возможны подтекание или, позднее, сужение.
• Кровотечение и тромбы: при роботизированной операции кровотечение меньше; для профилактики тромбов применяются препараты.
• Обменные нарушения: поскольку в необладдере кишечная ткань контактирует с мочой, контролируется солевой баланс крови.
• Изменения сексуальной функции: у мужчин прекращается эякуляция; эрекция у мужчин и сексуальная жизнь у женщин могут быть затронуты.

Восстановление после операции

Пациенты с необладдером после удаления катетера учатся опорожнять новый мочевой пузырь через регулярные промежутки времени. Интервал, вначале составляющий несколько часов, по мере увеличения ёмкости пузыря постепенно увеличивается до 4 часов.

Наблюдение после операции

• После ТУР: поскольку рак мочевого пузыря склонен к рецидивам, проводятся регулярные контрольные цистоскопии. Первый контроль обычно через 3 месяца; частота последующих зависит от группы риска опухоли.
• После радикальной цистэктомии: наблюдение включает визуализацию (КТ или МРТ), анализы функции почек, контроль солевого баланса крови и состояния пути оттока мочи. В зависимости от результата патоморфологического исследования может быть рассмотрено дополнительное лечение после операции.

Возможно ли лечение без удаления мочевого пузыря?

Удаление мочевого пузыря — стандартное лечение рака с инвазией в мышечный слой, однако для отдельных пациентов возможно органосохраняющее лечение (тримодальная терапия). При этом подходе опухоль максимально полно удаляют с помощью ТУР, после чего проводят лучевую терапию в сочетании с химиотерапией. Лучшие кандидаты — пациенты с одиночной небольшой опухолью, без обструкции мочевых путей и без распространённой карциномы in situ. Такие пациенты сохраняют мочевой пузырь, но нуждаются в регулярном и тщательном наблюдении; при рецидиве выполняется радикальная цистэктомия.

От чего зависит стоимость операции при раке мочевого пузыря?

• Вид операции: между ТУР и радикальной цистэктомией большая разница.
• Техника: в роботизированной хирургии стоимость повышают одноразовые инструменты, которые обновляются для каждой операции.
• Способ отведения мочи: операция с необладдером длится дольше, чем с илеальным кондуитом.
• Срок пребывания в больнице и дополнительное лечение: например, химиотерапия перед операцией или внутрипузырная БЦЖ-терапия.
• Страховка: покрытие зависит от больницы и вашего страхового полиса.

Общую информацию см. на странице стоимость роботизированных операций.

Почему важен опыт хирурга

Роботизированная радикальная цистэктомия и особенно создание необладдера относятся к роботизированным операциям, требующим наибольшего опыта. Безопасность операции, онкологический контроль и функция нового мочевого пузыря напрямую связаны с опытом хирурга. Проф. д-р Мурат Бинбай выполняет эти операции, имея более 25 лет опыта в урологии и более 1500 роботизированных операций.

Перед принятием решения об операции вы можете задать хирургу следующие вопросы:

• Достигла ли моя опухоль мышечного слоя? Нужно ли удалять мочевой пузырь?
• Нужна ли мне химиотерапия перед операцией?
• Подхожу ли я для необладдера? Если нет, то почему?
• Будет ли операция роботизированной? Будет ли необладдер сформирован роботом внутри тела?
• Сколько таких операций вы выполняете в год?

Об опыте наших пациентов читайте на странице отзывы пациентов с раком мочевого пузыря.

Часто задаваемые вопросы об операции при раке мочевого пузыря

Удаляется ли весь мочевой пузырь при операции по поводу рака?

Нет, не у каждого пациента. Большинство случаев рака мочевого пузыря на момент диагноза — ранние опухоли, не достигшие мышечного слоя; их лечат закрытой операцией (ТУР) с сохранением мочевого пузыря. Весь мочевой пузырь удаляют только при опухолях, проросших в мышечный слой, или при опухолях высокого риска, не отвечающих на лечение.

Сколько длится операция при раке мочевого пузыря?

ТУР — короткая закрытая процедура. Роботизированная радикальная цистэктомия с необладдером длится около 8 часов; операции с илеальным кондуитом короче.

Опасна ли операция при раке мочевого пузыря?

ТУР в целом безопасная процедура. Радикальная цистэктомия же — крупная операция с более высоким риском осложнений, поэтому важно, чтобы её выполняла опытная команда.

Можно ли мочиться естественным путём после удаления мочевого пузыря?

Пациенты с необладдером из кишки мочатся естественным путём. Дневное недержание составляет около 4%, ночное наблюдается примерно у 20–30% пациентов. У пациентов с илеальным кондуитом моча собирается в мочеприёмник, закреплённый на животе.

Нужна ли химиотерапия после операции при раке мочевого пузыря?

При раке с инвазией в мышечный слой химиотерапию обычно проводят перед операцией. Если патоморфологическое исследование после операции выявляет факторы риска, рассматривается дополнительная химиотерапия или иммунотерапия. При ранних опухолях вместо системной химиотерапии препарат вводят непосредственно в мочевой пузырь (химиотерапия или БЦЖ).

Может ли рак вернуться после ТУР?

Рак мочевого пузыря склонен к рецидивам. Поэтому после ТУР проводятся регулярные контрольные цистоскопии и внутрипузырное лечение в зависимости от группы риска. Рано выявленные рецидивы обычно можно снова лечить закрытой операцией.

Как операция при раке мочевого пузыря влияет на сексуальную жизнь?

ТУР обычно не влияет на сексуальную жизнь. После радикальной цистэктомии у мужчин прекращается эякуляция и может нарушаться эрекция; сохранение нервов у подходящих пациентов помогает восстановлению эрекции. У отдельных женщин сохранение матки и влагалища уменьшает влияние на сексуальную жизнь.

Сколько служит необладдер?

Поскольку необладдер формируется из собственной кишечной ткани пациента, у него нет определённого срока службы. Однако важны регулярное опорожнение, достаточное потребление жидкости и периодические осмотры.

Сколько дней я пробуду в больнице?

Обычно 1 день после ТУР и около 5–6 дней после роботизированной радикальной цистэктомии.

Возможно ли лечение без удаления мочевого пузыря?

При ранних опухолях мочевой пузырь всегда сохраняется. При раке с инвазией в мышечный слой для отдельных пациентов возможно органосохраняющее лечение, сочетающее ТУР, лучевую терапию и химиотерапию.