рак простаты

Рак простаты - один из самых распространенных видов рака, который прогрессирует довольно коварным образом.

Простата является важной частью мужской репродуктивной системы и представляет собой железу со средним размером с грецкий орех, расположенную перед анальным отверстием под мочевым пузырем. Канал мочеиспускания, называемый уретрой, проходит через самый центр этой железы. На предстательную железу приходится 1/3 секреции спермы у мужчин.  Нормальный вес простаты - 20 грамм.  Увеличение размера простаты не означает, что в простате есть злокачественная опухоль.

Рак простаты

Рак простаты - это злокачественная опухоль, которая обычно начинают развиваться во внешней оболочке простаты и затем распространяются за ее пределы. Все клетки тканей тела обновляются в рамках определенного механизма контроля. Таким образом, поврежденная ткань восстанавливается и регенерируется. Клетки, вышедшие из-под контроля и размножающиеся без необходимости, образуют группы клеток, которые мы называем опухолями.

Некоторые опухоли простаты остаются в месте возникновения и не распространяются на другие органы, их называют доброкачественными опухолями. Некоторые опухоли простаты распространяются на соседние органы, их называют злокачественными опухолями. Злокачественные опухоли мы называем раком простаты.

Рак простаты - самый распространенный вид рака у мужчин.  Он наблюдается у каждого девятого мужчины во всем мире.  Средний возраст возникновения этого заболевания - 66 лет.

Каковы симптомы рака простаты?

На ранних стадиях рака простаты обычно не не наблюдается никаких симптомов. Однако есть некоторые симптомы, которые, как известно, указывают на наличие рака простаты:

• Эректильная дисфункция
• Дискомфорт в паховой области
• Боль во время эякуляции
• Кровь в сперме или в моче
• Снижение скорости потока мочи
• Боли в костях (при метастазах)
• Затруднение мочеиспускания

Причина рака простаты и факторы риска

Точно неизвестно, что именно вызывает образование раковой опухоли в ткани простаты. Однако было доказано, что некоторые факторы риска связаны с возникновением рака.

Возраст: рак очень редко встречается у мужчин в возрасте до 40 лет. Когда мужчине исполняется 50 лет, вероятность возникновения у него раковой опухоли увеличивается. Из трех пациентов с диагнозом «рак» двое - мужчины старше 65 лет. Рак простаты у мужчин моложе 60 лет обычно протекает более агрессивно.

Расовая принадлежность: заболевание чаще встречается у афроамериканцев (чернокожих), чем у мужчин других рас. Рак простаты реже встречается у азиатов и латиноамериканцев.  Причины различий, связанных с расовой и этнической принадлежностью не ясны.

География: рак простаты чаще встречается в Северной Америке и Северо-Западной Европе. Реже встречается в Азии, Африке, Центральной и Южной Америке. Причина этого не ясна.

Семейный анамнез: Установлено, что в некоторых семьях наблюдается более частое возникновение заболевания. Мужчины, у близких членов семьи (дедушка, дядя, отец или брат) которых был диагностирован рак (особенно, если их родственники болели этим заболеванием в возрасте ниже 55 лет), сами чаще заболевают раком.

Если один член семьи болен раком, риск возникновения рака у других членов семьи увеличивается в 2 раза; если же рак есть у двух и более членов семьи, риск увеличивается в 6-11 раз.

Генетические особенности: у 1/5 мужчин с раком простаты, у которых в семейном анамнезе не наблюдалось этого заболевания,  были обнаружены некоторые генетические нарушения. В частности, было доказано, что нарушение работы гена BRCA-2, связанное с возникновением рака груди, также связано и с возникновением рака простаты. Мужчины с дефектом гена BRCA-2 более склонны к развитию у них рака.

Питание: окончательно неизвестно, играет ли питание определенную роль в возникновении этого типа рака. Рак простаты чаще встречается у мужчин, придерживающихся богатой белком диеты.

Не была установлена связь между питанием, богатым красным мясом и жирами, и возникновением рака (публикации за 2020 год). Этот вид рака реже встречается у мужчин, которые питаются богатыми фитоэстрогенами продуктами (соевые бобы, соевое молоко, льняное семя, цельнозерновые, шпинат, капуста, клубника, яблоки, изюм).

Смерть из-за образования рака простаты чаще встречается у людей, употребляющих слишком много алкоголя.

Рак простаты чаще встречается у мужчин с   низким уровнем обеспеченности витамином D.  Не было установлено никакой взаимосвязи между употреблением витамина Е и раком простаты.  В случае, если рак простаты развивается у мужчин с дефицитом селена, болезнь протекает более агрессивно.

Облысение по мужскому типу: лысые мужчины имеют более высокий риск смерти от рака простаты.

Гонорея (гонококковая инфекция): мужчины, перенесшие инфицирование гонореей более склонны к развитию рака.

Курение: мужчины, которые много курят, имеют более высокий риск смерти от рака.

Мужчины, работающие в условиях повышенного содержания кадмия: Мужчины, работающие в сфере электроэнергетики, производства керамических изделий, производства аккумуляторов и батареек, чаще болеют раком.

Мужчины, которые эякулируют реже: рак простаты на 25% чаще встречается у мужчин, которые эякулируют два раза в неделю или реже, чем у мужчин, которые эякулируют 4 раза в неделю.

Методы исследования и диагностика рака простаты

Чтобы добиться полного излечения от рака простаты, необходимо выявить его и поставить диагноз на ранней стадии, пока он находится в пределах предстательной железы и не распространился на какие-либо другие органы тела.   

Сегодня ни один анализ крови, генетический тест, метод визуализации (УЗИ, МРТ, ПЭТ) не могут точно определить рак простаты у мужчины на ранней стадии. Поэтому каждый мужчина старше 50 лет, обращающийся к урологу, считается потенциально пациентом с раком простаты, и его направляют на сдачу определенных анализов.

Мужчинам с риском развития рака рекомендуется провести биопсию простаты.

Методы обследования и диагностики

По результатам осмотра врача и анализов принимается решение о том, проводить биопсию простаты или нет. Проводятся следующие исследования и анализы:

Исследование прямой кишки (DRE): Врач в перчатках обследуя анальный канал пациента методом пальпации, исследует размер и форму простаты. Если внутри простаты ощущается  уплотнение, можно говорить о подозрении на рак и пациенту рекомендуется провести биопсию простаты.

В редких случаях уплотнение, которое прощупывается при обследовании, может быть признаком наличия камней в простате или инфекционного гранулематозного простатита.

A- Тесты на основании анализа крови:

Тест на ПСА (PSA) (простатический специфический антиген ): основан на измерении белка, вырабатываемого предстательной железой и обнаруживаемого в крови.  В случае рака, инфекции и доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) уровень ПСА в крови повышается.  Окончательный диагноз не устанавливается после теста на ПСА , тест только указывает на вероятность развития рака.

У  каждого четвертого больного раком простаты уровень концентрации ПСА (PSA) находится в пределах нормы  Биопсию простаты следует проводить пациентам с уровнем ПСА выше 10 нг/мл. Существуют различные формы ПСА, такие как общий ПСА, свободный ПСА, про-ПСА.

Если исследование простаты на наличие рака проводится только методом ПСА и пальцевого исследования,  25% больных раком могут быть не обнаружены.  С помощью некоторых дополнительных тестов выявляется 95% больных раком.

Индекс здоровья простаты и тест 4K: Эти тесты назначаются, если  уровень общего ПСА низкий и определяют риск рака простаты намного лучше, чем тесты на ПСА. Эффективность индекса здоровья простаты и теста 4K аналогичны.

B- Генетические тесты на основании анализа мочи:

Ген рака простаты 3 (PCA3): это тест, основанный на поиске микроРНК PCA3 в моче, взятой после массажа простаты.  Если у человека с высоким уровнем ПСА (PSA) обнаруживается отрицательный результат на PCA3,  91% вероятности,  что у этого человека нет рака.

Select MDx: это тест, основанный на поиске микроРНК HOXC6 и DLX1 в моче, взятой после массажа простаты.

Тест Mi Prostate Score (MiPS): у 50% пациентов с раком простаты обнаруживается слияние генов TMPRSS2-ERG.  Если в моче, взятой после массажа простаты, присутствует слияние генов TMPRSS2-ERG, выполняется специальный расчет с использованием значений PCA3 и PSA в сыворотке крови. Результат этого расчета и определяется  тестом, называемым тестом оценки риска рака простаты Mi Prostate Score.

EkoDx: это тест, который исследует экзомы в моче, выделяемые клетками рака простаты. У пациентов с  положительным результатом теста EkoDx большая вероятность наличия агрессивного рака.

Многопараметрическая МРТ простаты: это визуализирующий тест, который следует выполнять с помощью МРТ-устройств с мощностью 3 Тесла.

Простата детально сканируется с помощью многопараметрической МРТ. Подозрительные участки простаты оцениваются с помощью системы PI-RADS  в соответствии с вероятностью рака от 1 до 5. Пациентам с оценкой 4 и 5 следует сделать биопсию.  

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), сопровождаемое биопсией простаты: это биопсия старого типа, которая выполнялась до того, как стали использоваться многопараметрические МРТ. Во время этой процедуры врач вставляет через задний проход в прямую кишку пациента инструмент, который производит звуковые волны (ультразвук), которые отражают изображение простаты. Отраженные звуковые волны через экран дают информацию о форме, размере и изображении внутренних частей простаты. При этом типе биопсии  методом случайного отбора  отбирается образцы ткани из 12 различных областей простаты. Эти образцы отбираются с использованием игольной биопсии.

МРТ-биопсия слияния: новые типы биопсии простаты выполняются с использованием МРТ-изображений.  Биопсия простаты выполняется путем нацеливания на точки, определенные  МРТ, вместо взятия случайно отобранных образцов.  С помощью этого типа биопсии точность диагноза повышается на 35%.

Классификация агрессивности рака

В случае, если результаты биопсии простаты показали наличие рака, врач-патолог составляет заключение. 90% случаев рака простаты - это рак, который развивается в предстательной железе, и называется аденокарциномой. Существуют различные агрессивные типы аденокарциномы простаты.

Для обозначения агрессивности рака используется классификация, называемая шкалой Глисона. Наиболее агрессивные опухоли классифицируются как индекс 5, а наименее агрессивные опухоли - как индекс 3 (2020 год). Результат, называемый шкалой Глисона, получается путем сложения индексов двух наиболее распространенных агрессивных типов простаты. Оценка по Глисону 8, 9, 10 указывает на высокоагрессивный рак.  

В последние годы международная ассоциация патологов начала использовать новую классификацию, называемую классификация ISUP.  Согласно этой классификации агрессивность рака простаты классифицируется в пределах от 1 до 5.  Состоянию пациента не дается никаких дополнительных оценок.  1 указывает на низкоагрессивный рак, 5 указывает на высокоагрессивный рак.

Методы визуализации

Для того,чтобы определить план лечения злокачественной опухоли простаты, необходимо знать степень распространения рака, а именно его стадию.

Определение стадии рака простаты - это система, оценивающая размер опухоли, находится ли опухоль за пределами простаты и распространилась ли она на соседние структуры.  Распространение рака определяется некоторыми методами визуализации.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) : МРТ использует мощное магнитное поле, чтобы получить детальные изображения органов. Изображения  визуализируются на мониторе компьютера. МРТ не использует ионизирующее излучение (рентгеновские лучи).  В частности, с помощью диффузионной МРТ исследуются регионарные (ближайшие) лимфатические узлы.

Сцинтиграфия костей: небольшое количество радиоактивного материала, вводимого внутривенно в организм, достигает тканей костей по кровотоку.  Аппарат измеряет количество радиоизотопов, накопленных в костях, и превращает это измерение в графическое изображение.  На этом снимке наблюдается распространение рака по тканям костей.  Сцинтиграфия костей показывает только, метастазировал ли рак простаты в кости.

ПЭТ-сканирование с галлием 68-ПСМА: это метод, который исследует распределение в организме специального вещества, поглощаемого клетками рака простаты.  Во время этого обследования пациент получает дозу лучевой нагрузки. Это метод, который лучше всего показывает распространение рака в организме.  Сегодня это сканирование в обязательном порядке выполняется перед принятием решения о методе лечения пациентов с раком простаты с  оценкой по Глисону 7 или выше.

Стадии рака простаты

После того, как рак простаты диагностирован, с целью выбора тактики лечения проводится определение стадии рака простаты.

Для определения стадии рака простаты используется следующая система:

T1:  Растущая опухоль не заметна при пальпации или не видна при визуализации.

• T1a: Опухоль была случайным образом обнаружена во время лечения доброкачественного увеличения простаты (ДГПЖ). Опухоль находится менее чем в 5% ткани, взятой из простаты.
• T1b: Раковые клетки были обнаружены случайно во время операции при доброкачественном увеличении простаты (ДГПЖ). Раковые клетки обнаруживаются более чем в 5% ткани, взятой из простаты.
• T1c: Рак был обнаружен в результате биопсии, проведенной по результатам теста на уровень ПСА (PSA).

T2: Рак простаты обнаруживается только в простате.  Отслеживается при пальпации.  Раковую опухоль также можно увидеть во время визуализационных тестов.

• T2a : Раковые клетки затронули часть предстательной железы.
• T2b: Раковые клетки распространились более чем на половину простаты. Однако это распространение происходит только с одной стороны простаты.
• T2c: Раковые клетки распространились на обе стороны простаты.

T3: Рак простаты вышел за пределы предстательной железы.  Раковые клетки могли распространиться на семенные пузырьки.

• T3a : Раковые клетки распространились за пределы простаты. Однако еще не распространились на семенные пузырьки.
• T3b : Раковые клетки распространились на семенные пузырьки.

T4: Рак распространился на ткани, расположенные рядом с семенными пузырьками и предстательной железой.  Он может распространиться на прямую кишку, мочевой пузырь, сфинктер уретры и стенки таза.

Возможна ли ранняя диагностика?

В случае, если рак простаты выявлен на ранней стадии (если опухоль не распространилась за пределы простаты), от этого заболевания можно избавиться с помощью подходящего и правильного лечения.  Поэтому мужчинам старше 50 лет очень важно один раз в год проходить медицинский осмотр.

Каждый мужчина старше 50 лет не реже одного раза в год должен проходить ректальное пальцевое исследование и сдавать анализ на уровень ПСА (PSA) в крови. Таким образом можно выявить рак на ранних стадиях, который еще не имеет никаких симптомов и не вызывает у пациента никаких жалоб.

Мужчины с семейным анамнезом рака простаты, а также чернокожие мужчины и мужчины с геном BRCA2 + должны проходить регулярное обследование на рак простаты начиная с 45 лет. Благодаря регулярным профилактическим обследованиям на рак простаты число мужчин, умирающих от рака простаты, за последние 20 лет уменьшилось.

С развитием технологических возможностей были разработаны эффективные методы лечения рака простаты и пациенты получили шанс на выздоровление. Этот вид рака больше не является заболеванием с высоким процентом смертности и его можно контролировать с помощью эффективных методов лечения.

Лечение рака простаты

Существуют различные методы лечения рака простаты. Решение о том, какой именно вариант лечения подходит пациенту, принимается после осмотра врача и проведения клинических исследований.

В основном отдается предпочтение следующим вариантам лечения рака простаты:

Активное наблюдение: помимо проведения тестов на простатический специфический антиген ПСА (PSA) и пальцевого ректального исследования (DRE) за пациентом ведется наблюдение с помощью регулярной биопсии простаты. При методе активного наблюдения отслеживается развитие рака простаты, и только если рак начинает разрастаться, применяются другие варианты лечения.

Хирургическое лечение рака простаты: это хирургический метод, применяемый для полного удаления рака простаты из организма.  Этот метод лечения называется простатэктомией.  При радикальной простатэктомии удаляются простата и окружающие ее ткани.

Метод лечения, выполняемый с помощью хирургического робота Да Винчи для удаления раковой ткани в простате, называется роботизированной радикальной простатэктомией.  Роботизированная хирургия рака простаты позволяет достичь очень высоких показателей успешности в хирургии рака простаты и высоких показателей излечения пациентов.

Лучевая терапия: для уничтожения раковых клеток используется высокоэнергетическое излучение (похожее на рентгеновское излучение).  Есть два разных варианта лучевой терапии.  При внешней лучевой терапии источник излучения находится на некотором расстоянии от тела и с помощью специального устройства  направляет ионизирующее излучение на раковые клетки. При внутренней лучевой терапии (брахитерапии) радиоактивный имплант хирургическим путем помещают в раковую опухоль или рядом с ней для уничтожения раковых клеток.

К другим методам лечения рака простаты, клинические исследования которых продолжаются, относятся:

• Криотерапия: введение специального зонда в область рака простаты или рядом с ней, чтобы заморозить и убить раковые клетки.
• Химиотерапия: использование специальных лекарственных препаратов для уменьшения размеров или уничтожения раковой опухоли.
• Биологическая терапия: направлена на работу с иммунной системой вашего организма, чтобы помочь ему бороться с раком или контролировать побочные эффекты других методов лечения рака.
• Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности: при этой терапии  звуковые волны высокой энергии (ультразвук) направляют к раковой опухоли, чтобы убить раковые клетки.
• Гормональная терапия: предотвращает попадание в раковые клетки гормонов, необходимых для их роста.