Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь возникает тогда, когда проблема есть не в самом мочевом пузыре, а в управляющей им нервной сети. Повреждение в головном мозге, спинном мозге или периферических нервах нарушает тонкое равновесие между накоплением и опорожнением мочи.

Пациенты обычно обращаются с жалобой на недержание мочи или на невозможность помочиться. Однако при нейрогенном мочевом пузыре основной риск заключается не в тех жалобах, которые ощущает пациент. Когда мочевой пузырь начинает работать под высоким давлением, это давление через мочевые пути отражается обратно на почки и может приводить к повреждению почек, не давая никаких симптомов. Поэтому первая цель лечения - не повысить комфорт, а защитить почки.

В современной урологической практике это заболевание теперь является управляемым хроническим состоянием. При правильной оценке и регулярном наблюдении большая часть пациентов может пожизненно сохранить функции почек и вести обычную социальную жизнь.

Как в норме работает мочевой пузырь?

У мочевого пузыря две задачи, и они противоположны друг другу: накапливать мочу при низком давлении и полностью опорожняться, когда это требуется.

Во время накопления мышца мочевого пузыря (детрузор) остаётся расслабленной, а мышцы сфинктера на выходе - закрытыми. При мочеиспускании происходит прямо противоположное: детрузор сокращается, сфинктер одновременно открывается. Этой координацией совместно управляют центры мочеиспускания в спинном мозге и область моста в стволе головного мозга.

Критически важный момент здесь - выражение «низкое давление». Здоровый мочевой пузырь при наполнении растягивает свою стенку и удерживает давление низким. Когда эта растяжимость (комплаентность) утрачивается, давление внутри мочевого пузыря начинает передаваться обратно от мочеточников к почкам.

Повреждение нервов может нарушить любую точку этой системы, и то, где находится повреждение, определяет, какая возникнет картина.

Почему возникает нейрогенный мочевой пузырь?

Причины объединяются в две группы: врождённые и приобретённые.

Врождённые причины:

• Spina bifida (миеломенингоцеле): неполное закрытие позвоночника в раннем периоде беременности. Это самая частая причина нейрогенного мочевого пузыря в детском возрасте.
• Агенезия крестца: неразвитие нижних сегментов позвоночника.
• Детский церебральный паралич: группа нарушений, затрагивающих двигательные зоны головного мозга.
• Синдром фиксированного спинного мозга (tethered cord): аномальная фиксация нижнего конца спинного мозга.

Приобретённые причины:

• Травмы спинного мозга: дорожно-транспортные происшествия, падения, спортивные травмы
• Рассеянный склероз (РС): у подавляющего большинства пациентов с РС на протяжении течения болезни развиваются жалобы со стороны мочевого пузыря
• Инсульт (цереброваскулярное событие)
• Болезнь Паркинсона и другие нейродегенеративные заболевания
• Повреждение нервов вследствие диабета (диабетическая цистопатия): развивается исподволь при длительном и неконтролируемом диабете
• Грыжа поясничного диска, спинальный стеноз, состояние после операции на позвоночнике
• Обширные операции на органах таза: повреждение тазовых нервов во время операций на прямой кишке, матке или мочевом пузыре
• Опухоли центральной нервной системы
• Дефицит витамина B12, воздействие тяжёлых металлов

Локализация повреждения нервов определяет картину

Самый практичный способ понять нейрогенный мочевой пузырь - посмотреть на уровень повреждения по отношению к спинному мозгу. Существуют три основных варианта:

Средняя строка особенно важна. При состоянии, которое мы называем детрузорно-сфинктерной диссинергией, при сокращении мочевого пузыря выходной клапан сокращается одновременно с ним. То есть мочевой пузырь работает против закрытой двери. Это картина самого высокого давления, какое может возникнуть в мочевой системе, и без лечения она может прогрессировать до почечной недостаточности.

Каковы симптомы нейрогенного мочевого пузыря?

Симптомы различаются в зависимости от типа повреждения, и у большинства пациентов две картины переплетены между собой.

Симптомы, связанные с проблемами накопления:

• Внезапное и неотложное желание помочиться
• Учащённое мочеиспускание днём (более 8 раз за 24 часа)
• Пробуждение ночью от сна для мочеиспускания
• Недержание мочи, не успевая дойти до туалета

Симптомы, связанные с проблемами опорожнения:

• Затруднение начала мочеиспускания, потребность натуживаться
• Тонкая и прерывистая струя мочи
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
• Полная невозможность помочиться (задержка)
• Недержание в виде постоянного подтекания без осознания этого

Настораживающие признаки:

• Повторяющиеся инфекции мочевых путей. Чаще всего это первый признак нейрогенного мочевого пузыря. У человека, переносящего три и более инфекций мочевых путей в год, особенно при наличии неврологического заболевания, следует исследовать проблему опорожнения мочевого пузыря.
• Отсутствие ощущения наполнения мочевого пузыря. Когда повреждение нервов затрагивает и чувствительность, пациент не получает предупреждения; это самая рискованная картина с точки зрения скрытого высокого давления.
• Вегетативная дисрефлексия. У пациентов с травмой спинного мозга на уровне T6 и выше наполненный мочевой пузырь может приводить к внезапной и сильной головной боли, покраснению лица, потливости и повышению артериального давления. Это неотложное состояние и требует немедленного медицинского вмешательства.

Основной риск: почки

При нейрогенном мочевом пузыре приоритет лечения понимают неправильно. Пациент хочет говорить о недержании мочи или об использовании катетера; врача же в первую очередь интересует давление внутри мочевого пузыря.

Почему? Потому что, когда мочевой пузырь постоянно работает под высоким давлением, работает следующая цепочка:

1. Давление внутри мочевого пузыря преодолевает односторонний механизм в точке впадения мочеточников в мочевой пузырь
2. Моча забрасывается обратно к почке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) или отток из почки в мочевой пузырь блокируется
3. Собирательная система почки расширяется (гидронефроз)
4. Ткань почки под давлением истончается и теряет функцию

Самая опасная сторона этого процесса - его скрытое прогрессирование. У пациента нет боли, цвет мочи не меняется, чаще всего не возникает вообще никаких новых жалоб. Картина может быть не замечена до тех пор, пока функция почек не нарушится заметно.

При уродинамическом исследовании этот риск можно измерить. Пациентов, у которых выявлено, что давление в мочевом пузыре превышает определённый порог или что растяжимость мочевого пузыря низкая, относят к группе активного лечения, даже если их жалобы лёгкие.

Мочевой пузырь с высоким давлением, который не опорожняется полностью, кроме того, создаёт почву ещё для двух проблем: образования камней мочевого пузыря и почек и хронических инфекций мочевых путей. У пациентов с нейрогенным мочевым пузырём образование камней заметно частое как из-за малоподвижности, так и из-за длительного пребывания мочи в мочевом пузыре. У этих пациентов лечение камней также планируется иначе, чем у стандартных пациентов; анатомические изменения и инфекционная нагрузка напрямую влияют на выбор метода. За подробной информацией вы можете обратиться к нашей странице лечение камней в почках.

Как диагностируется нейрогенный мочевой пузырь?

Диагностика имеет целью не столько подтвердить наличие неврологического заболевания, сколько выявить, как ведёт себя мочевой пузырь и находятся ли почки под угрозой.

Анамнез и осмотр

Расспрашивают о типе и длительности неврологического заболевания, принимаемых препаратах, привычках кишечника и половой функции. Поскольку кишечник и мочевой пузырь снабжаются одними и теми же нервами, анамнез запоров не случаен; устранение запоров само по себе может заметно уменьшить жалобы со стороны мочевого пузыря.

Дневник мочеиспусканий

Таблица, в которой пациент в течение 2-3 дней записывает принятую жидкость, количество мочи и эпизоды недержания. Выглядит просто, но это один из инструментов, дающих больше всего информации при планировании лечения.

Измерение остаточной мочи после мочеиспускания

С помощью ультразвука измеряется количество мочи, остающееся в мочевом пузыре после мочеиспускания. Высокий остаток - прямой показатель проблемы опорожнения и риска инфекции.

Уродинамическое исследование

Это тест, находящийся в центре диагностики нейрогенного мочевого пузыря. Пока мочевой пузырь контролируемо наполняется через тонкий катетер, регистрируются изменения давления. Это исследование отвечает на следующие вопросы:

• Повышается ли давление при наполнении мочевого пузыря, сохранена ли его растяжимость?
• Есть ли непроизвольные сокращения (гиперактивность детрузора)?
• Открывается ли сфинктер согласованно при мочеиспускании или есть диссинергия?
• Достигаются ли уровни давления, угрожающие почкам?

Хотя жалобы похожи друг на друга, лечение определяется по результату этого теста. Лечение нейрогенного мочевого пузыря, проводимое без уродинамики, - это лечение, основанное на предположениях.

Визуализация верхних мочевых путей

С помощью ультразвука почек оценивается наличие гидронефроза и камней. Когда требуется измерить функцию почек по отдельности, выполняется сцинтиграфия. В анализе крови отслеживаются креатинин и СКФ.

Цистоскопия

У пациентов, длительно использующих катетер, переносящих повторяющиеся инфекции или у которых в моче видна кровь, внутренняя часть мочевого пузыря осматривается напрямую. Известно, что длительное использование постоянного катетера повышает риск рака мочевого пузыря; в этой группе важна регулярная оценка. За подробностями об этом исследовании вы можете обратиться к нашей странице цистоскопия.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Лечение ступенчатое и имеет две цели: защитить почки и максимально приблизить социальную жизнь пациента к нормальной. Эти две цели чаще всего согласуются; когда они вступают в противоречие, приоритетна первая.

1. Управление опорожнением мочевого пузыря и чистая периодическая катетеризация (ЧПК)

У пациентов, которые не могут полностью опорожнить мочевой пузырь, это краеугольный камень лечения, и большинство пациентов, услышав об этом, колеблются. Между тем ЧПК - метод гораздо более безопасный и гораздо более освобождающий по сравнению с постоянным катетером.

Пациент обычно 4-6 раз в день сам опорожняет свой мочевой пузырь тонким одноразовым катетером. Процедура занимает несколько минут, безболезненна и осваивается за короткое обучение. Её может выполнять и пациент подросткового возраста, и пациент пожилого возраста.

Что она обеспечивает:

• Поскольку мочевой пузырь опорожняется регулярно, давление остаётся низким, почки защищены
• Исчезают хроническая инфекция, камни и долгосрочный риск рака, вызываемые постоянным катетером
• Пациент не носит прикреплённый к телу мешок; социальная жизнь и сексуальность сохраняются

Постоянный катетер предпочитается только в тех случаях, когда ЧПК не может быть применена.

2. Лекарственное лечение

Применяется для успокоения гиперактивного детрузора и повышения накопительной ёмкости мочевого пузыря.

• Антимускариновые препараты уменьшают непроизвольные сокращения мышцы мочевого пузыря. Сухость во рту и запор - их самые частые побочные эффекты. В пожилом возрасте нужен осторожный выбор с точки зрения когнитивных побочных эффектов.
• Бета-3 агонисты расслабляют мышцу мочевого пузыря по другому механизму; профиль их побочных эффектов обычно переносится лучше.
• Альфа-блокаторы могут облегчать опорожнение, снижая сопротивление на выходе из мочевого пузыря.

У большинства пациентов лекарственное лечение проводится вместе с ЧПК: препарат снижает давление, ЧПК обеспечивает опорожнение.

3. Внутрипузырная инъекция ботулинического токсина

Это вариант с высокой эффективностью при нейрогенной гиперактивности детрузора, когда на лекарственное лечение не получен достаточный ответ. Под контролем цистоскопии ботулинический токсин вводится в стенку мочевого пузыря из большого числа точек. Процедура занимает немного времени и обычно выполняется амбулаторно.

Её эффект не постоянный; в среднем через 6-9 месяцев её необходимо повторять. Поскольку после инъекции способность мочевого пузыря к опорожнению может снизиться, пациент должен быть готов выполнять ЧПК. Поэтому перед процедурой пациенту проводится обучение катетеризации.

4. Нейромодуляция - «водитель ритма мочевого пузыря»

Это вариант, рассматриваемый у пациентов, которые не получают достаточной пользы от лекарственного лечения и ботокса, но при этом не являются кандидатами на большую операцию.

Логика метода отличается от остальных. Вместо того чтобы напрямую воздействовать на мочевой пузырь или его мышцу, на крестцовые нервные корешки, контролирующие мочевой пузырь, подаётся постоянная электрическая стимуляция низкой интенсивности. Таким образом делается попытка заново упорядочить нарушенную связь между головным мозгом и мочевым пузырём. Отталкиваясь от сравнения с кардиостимулятором, в народе его называют «водителем ритма мочевого пузыря».

Важное преимущество метода в том, что его можно попробовать до принятия окончательного решения. Сначала применяется временный тестовый период; в течение этого срока пациент отслеживает изменение своих жалоб по собственному дневнику. Если наблюдается значимая польза, устанавливается постоянная система, если не наблюдается - процедура прекращается.

Сакральная нейромодуляция - область, требующая особого опыта с точки зрения отбора пациентов и технического выполнения. Наших пациентов, желающих рассмотреть это лечение, мы направляем к оценке моего коллеги проф. д-ра Фатиха Яналара о применении сакральной нейромодуляции, с которым мы работаем вместе в одной команде и который специализируется в области функциональной урологии и реконструктивной урологии.

5. Хирургические методы лечения

Если ёмкость мочевого пузыря снижена в значительной степени, он потерял растяжимость и почки находятся под угрозой, на повестку дня выходит хирургия.

• Увеличение мочевого пузыря (аугментационная цистопластика): взятый из кишечника сегмент присоединяется к мочевому пузырю, за счёт чего ёмкость увеличивается, а давление снижается. Это эффективный метод с точки зрения защиты почек. После операции большая часть пациентов продолжает ЧПК, и требуется регулярное наблюдение в отношении камней мочевого пузыря.
• Континентный катетеризационный канал (Митрофанов): у пациентов, у которых введение катетера через уретру невозможно или которые пользуются инвалидной коляской, катетеризация обеспечивается через небольшой канал, выведенный на брюшную стенку. Это заметно повышает независимость пациента.
• Вмешательства, направленные на выход из мочевого пузыря: при недержании, связанном с недостаточностью сфинктера, могут применяться слинговые операции или искусственный мочевой сфинктер.
• Отведение мочи: в далеко зашедших случаях, когда мочевой пузырь не удаётся сохранить, путь мочи изменяется. Это вариант последней ступени.

Часть этих операций в подходящих случаях может выполняться методом роботизированной хирургии. Обзор и свобода движений, которые роботический подход обеспечивает в узких и глубоких областях, таких как таз, дают преимущество при реконструктивных вмешательствах. За подробностями вы можете обратиться к нашей странице о роботизированной хирургии.

Почему наблюдение после лечения пожизненное?

Нейрогенный мочевой пузырь лечится, но «не заканчивается». Поскольку лежащее в основе неврологическое заболевание сохраняется, поведение мочевого пузыря может меняться с годами. Даже у пациента без жалоб давление в мочевом пузыре может незаметно повышаться.

Поэтому наблюдение проводится не по жалобам пациента, а по календарю:

• Ультразвук почек: обычно раз в год; в группе риска чаще
• Тесты функции почек: контроль креатинина и СКФ
• Измерение остаточной мочи после мочеиспускания: на регулярных осмотрах
• Уродинамика: при изменении картины, при появлении новой жалобы или через определённые промежутки
• Цистоскопия: у длительно использующих катетер и при появлении крови в моче

Пациенты, пропускающие осмотры из-за отсутствия жалоб, к сожалению, представляют собой группу, в которой потеря функции почек наблюдается чаще всего.

Рекомендации для повседневной жизни

• Не ограничивайте приём жидкости, распределяйте его. Малое потребление воды концентрирует мочу; это повышает риск инфекции и камней. Распределяйте приём в течение дня, уменьшайте его в вечерние часы.
• Относитесь к запорам серьёзно. Наполненный кишечник оказывает прямое давление на мочевой пузырь и заметно усиливает жалобы.
• Не пропускайте время катетеризации. Позволять мочевому пузырю чрезмерно наполняться рискованно как с точки зрения давления, так и инфекции.
• Обращайте внимание на уход за кожей. Контакт с мочой нарушает целостность кожи; особенно у пациентов с ограничением подвижности это создаёт почву для пролежней.
• Различайте признаки инфекции. Рост бактерий в посеве мочи сам по себе не требует лечения. Если есть повышение температуры, озноб, заметное изменение цвета и запаха мочи или внезапное ухудшение характера недержания, обратитесь к своему врачу. Излишнее применение антибиотиков ведёт к развитию устойчивости.

Часто задаваемые вопросы

Проходит ли нейрогенный мочевой пузырь полностью?

Если лежащее в основе повреждение нервов постоянное, то и заболевание постоянное. Однако это не означает, что его нельзя контролировать. При правильном лечении и регулярном наблюдении функции почек могут быть сохранены, а жалобы в значительной мере управляемы. При обратимых причинах, таких как грыжа поясничного диска, при устранении причины функция мочевого пузыря может частично или полностью восстановиться.

Обязан ли я пожизненно пользоваться катетером?

Нет. Метод, предпочитаемый в наши дни, - не постоянный катетер, а чистая периодическая катетеризация. Пациент несколько раз в день сам опорожняет свой мочевой пузырь и в промежутках ничего не носит. Постоянный катетер используется только в тех случаях, когда ЧПК не может быть применена.

Трудно ли самому вводить катетер?

Это то, о чём больше всего беспокоится большинство пациентов, однако этому обучаются за несколько занятий. Процедура безболезненна и занимает несколько минут. Большая часть наших пациентов вскоре превращает это в такое же рутинное дело, как чистка зубов.

Приводит ли нейрогенный мочевой пузырь к почечной недостаточности?

Когда он не лечится и наблюдение пропускается - да, этот риск реален. Мочевой пузырь с высоким давлением незаметно изнашивает почки. В противоположность этому у регулярно наблюдаемых пациентов доля сохранения функций почек высока. Именно отсюда и происходит важность наблюдения.

Можно ли применять водитель ритма мочевого пузыря всем?

Нет. Сакральная нейромодуляция эффективна у определённых групп пациентов, и пригодность определяется по уродинамическим данным, типу и уровню неврологического повреждения. Применение временного тестового периода до установки постоянной системы делает эту оценку конкретной.

У меня частые инфекции мочевых путей, может ли это быть нейрогенный мочевой пузырь?

Повторяющиеся инфекции - один из самых частых признаков того, что мочевой пузырь опорожняется не полностью. Особенно если у вас есть неврологическое заболевание или если вы перенесли операцию в поясничной области, вам целесообразно пройти оценку с измерением остаточной мочи после мочеиспускания.

Возможна ли беременность при нейрогенном мочевом пузыре?

Возможна, но на протяжении беременности требуется урологическое наблюдение. Растущая матка создаёт давление на мочевой пузырь, риск инфекции повышается и может потребоваться корректировка режима катетеризации. Пациенткам, планирующим беременность, рекомендуется проходить оценку совместно с командой как акушеров-гинекологов, так и урологов.