Операция при раке почки

При операции по поводу рака почки злокачественную опухоль удаляют либо отдельно (резекция почки, парциальная нефрэктомия), либо вместе с почкой (радикальная нефрэктомия). Если опухоль ограничена почкой, ни лекарственная, ни лучевая терапия не могут заменить операцию: основой излечения является хирургия. Сегодня большинство таких операций выполняется через несколько небольших проколов на животе роботическим или лапароскопическим методом.

На этой странице мы рассказываем, какому пациенту какая операция подходит, сколько длится вмешательство, сколько дней нужно провести в больнице и как проходит восстановление. Приведённые цифры основаны на опыте проф. д-ра Мурата Бинбая, выполнившего более 1000 операций по поводу рака почки.

Операция при раке почки: кратко

Роботические операции при раке почки выполняются в двух основных вариантах. Выбор зависит от размера опухоли, её расположения в почке и связи с сосудами.

Указанное в таблице время относится к самой операции — от начала до завершения. С учётом анестезии, подготовки и пробуждения пациент проводит в операционной примерно на час больше.

Кому показана операция при раке почки?

Если на КТ или МРТ с контрастом в почке выявлено образование, подозрительное на рак, и болезнь не распространилась на отдалённые органы, первым вариантом лечения является операция. Окончательный диагноз обычно ставится по результатам гистологического исследования удалённой ткани, поэтому биопсия перед операцией нужна не всем пациентам. Тип операции определяется стадией рака почки:

Пациенты с образованием менее 4 см, у которых риск операции высок из-за пожилого возраста или тяжёлых сопутствующих заболеваний, могут находиться под регулярным наблюдением с помощью визуализации. Если образование быстро растёт, вопрос об операции или аблации рассматривается повторно.

Резекция или радикальная нефрэктомия? Почему важно сохранить почку

При подходящих опухолях методом выбора является роботическая резекция почки, позволяющая сохранить её здоровую часть. С одной почкой можно жить полноценно, однако удаление всей почки может в последующие годы повысить риск хронической болезни почек и связанных с ней сердечно-сосудистых проблем. Поэтому рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) предписывают органосохраняющую операцию во всех случаях, когда она технически возможна.

Резекция почки — операция, которая выполняется в условиях ограниченного времени. Чтобы избежать кровотечения при удалении опухоли, артерию, питающую почку, временно пережимают. Если этот период превышает 25–30 минут, здоровые клетки почки начинают повреждаться. За это время хирург должен удалить опухоль в пределах здоровых тканей, ушить вскрытые сосуды и мочевые канальцы и восстановить кровоток в почке. Именно на этапе наложения швов роботическая хирургия даёт наибольшее преимущество.

У некоторых пациентов окончательный объём операции определяется во время вмешательства: запланированная резекция может перейти в радикальную нефрэктомию из-за связи опухоли с сосудами. Эта возможность обсуждается с пациентом до операции. Подробнее об операции с удалением всей почки — на странице роботическая радикальная нефрэктомия.

Роботическая, лапароскопическая и открытая операция: сравнение

Резекция и радикальная нефрэктомия могут выполняться тремя разными методами. Выбор зависит от опухоли, общего состояния пациента и опыта хирурга.

Преимущество роботической хирургии перед лапароскопией наиболее заметно при резекции почки, опухолях, прорастающих в сосуды, операциях по поводу рецидива и при необходимости удаления лимфоузлов. При стандартной операции с удалением всей почки лапароскопия в руках опытной команды даёт сопоставимые результаты. Поэтому некоторым пациентам для снижения затрат предлагается и лапароскопический вариант. Об общих преимуществах роботической системы — на странице «Роботическая хирургия».

Как выполняется роботическая операция при раке почки?

1. Планирование: с помощью КТ или МРТ с контрастом оценивают размер и расположение опухоли и её связь с сосудами; при необходимости выполняют КТ-ангиографию. Проводятся анализы функции почек и консультация анестезиолога.
2. Анестезия и положение: операция проводится под общей анестезией, пациент лежит на боку.
3. Установка робота: в брюшную полость вводят тонкие трубки (троакары), к которым подсоединяют манипуляторы робота. Хирург находится за консолью в той же операционной и сам управляет инструментами; робот никогда не действует самостоятельно.
4. При резекции почки: находят почечную артерию и временно пережимают её. Опухоль удаляют вместе с тонким слоем окружающей здоровой ткани. Вскрытые сосуды и мочевые канальцы ушивают двухрядным швом, затем снимают зажим и восстанавливают кровоток в почке.
5. При радикальной нефрэктомии: почечную артерию и вену перевязывают раздельно. Почку выделяют вместе с окружающей клетчаткой; при необходимости удаляют и лимфоузлы.
6. Извлечение ткани: удалённую ткань помещают в закрытый контейнер и извлекают, немного расширив один из проколов, после чего отправляют на гистологическое исследование.
7. Завершение: проверяют гемостаз, при необходимости оставляют дренаж и ушивают проколы.

Сколько длится операция при раке почки?

Роботическая резекция почки обычно длится 30–120 минут, роботическая радикальная нефрэктомия — 30–90 минут. С учётом анестезии и пробуждения пациент, как правило, проводит в операционной 1,5–3 часа. Основные факторы, влияющие на длительность:

• Размер опухоли (менее 4 см, 4–7 см, более 7 см)
• Расположение в почке (передняя или задняя поверхность, верхний или нижний полюс)
• Расположена ли опухоль внутри почки (эндофитная) или растёт наружу (экзофитная)
• Количество почечных сосудов и анатомические особенности
• Перенесённые ранее операции на брюшной полости и телосложение пациента

Подробнее о длительности разных видов операций — в статье сколько часов длится операция при раке почки.

Восстановление после операции: сколько дней в больнице?

После роботической операции пациентов обычно выписывают в течение 2–3 дней. Типичное восстановление проходит так:

1. День операции: через несколько часов пациент садится в кровати, вечером совершает короткую прогулку и начинает пить жидкость.
2. 1-й день: мочевой катетер, как правило, удаляют, пациент переходит на обычное питание.
3. 2–3-й день: выписка.
4. Примерно через 1 неделю: возвращение к сидячей работе и повседневной жизни.
5. 2–4-я неделя: на первом контрольном визите обсуждается результат гистологии.
6. 4–6-я неделя: с разрешения врача — возвращение к подъёму тяжестей и интенсивным нагрузкам.

Пациенты, у которых удалена вся почка, продолжают обычную жизнь с одной почкой. Для них важно пить достаточно жидкости. Некоторые обезболивающие, нагружающие почки (группа НПВП), не следует принимать без консультации врача.

Риски операции при раке почки

Как и любая крупная операция, вмешательство при раке почки сопряжено с рисками. Роботический метод снижает их, но не устраняет полностью. Основные риски:

• Кровотечение: кровотечение, требующее вмешательства, возникает примерно у 3% пациентов после резекции почки. В серии из более чем 500 лапароскопических и роботических резекций почки, выполненных проф. Бинбаем, не было ни одной потери почки из-за кровотечения.
• Подтекание мочи: моча может просачиваться в брюшную полость через ушитые мочевые канальцы. Это редкое осложнение, которое обычно лечат установкой стента в почку.
• Переход на открытую операцию: изредка требуется при неожиданном кровотечении или спайках.
• Инфекция и повреждение соседних органов: встречаются нечасто благодаря небольшим разрезам.
• Снижение функции почек: требует долгосрочного наблюдения, особенно после радикальной нефрэктомии.

Важнейшие факторы снижения риска — тщательное планирование, опыт хирурга и опытная анестезиологическая бригада.

Подготовка к операции

• Препараты, разжижающие кровь, отменяют за несколько дней до операции по графику, который даст врач.
• Определяют группу крови, проводят общий анализ крови и анализы функции почек.
• После полуночи накануне операции нельзя есть и пить.
• Если вы курите, отказ от курения как можно раньше ускорит восстановление.
• Возьмите с собой предыдущие снимки КТ и МРТ (на диске или ссылкой) и список принимаемых лекарств.

Наблюдение после операции и результаты гистологии

Гистологическое заключение показывает подтип опухоли (чаще всего светлоклеточный рак), степень её злокачественности и чистоту хирургического края. План наблюдения составляется на основе этого заключения. В нашей клинике пациентов обследуют с помощью визуализации и анализов крови каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет, а затем — раз в год.

При ранней стадии и опухоли, ограниченной почкой, дополнительное лечение после операции обычно не требуется. У пациентов с высоким риском рецидива вопрос о послеоперационной иммунотерапии решается совместно с онкологом. Классическая химиотерапия при раке почки неэффективна.

Операции при распространённом и сложном раке почки

В некоторых случаях опухоль почки распространяется из почечной вены в нижнюю полую вену и даже до сердца. Если отдалённых метастазов нет, таким пациентам хирургически удаляют поражённую почку и опухолевый тромб из просвета сосуда. Долгое время такие операции выполнялись только через большой открытый разрез; в опытных центрах их теперь можно проводить и роботическим методом.

Значения в таблице — клинические данные проф. Бинбая. При заболевании с отдалёнными метастазами у отдельных пациентов удаляют поражённую почку (циторедуктивная нефрэктомия), а лечение продолжают иммунотерапией или таргетными препаратами.

От чего зависит стоимость операции при раке почки?

Стоимость операции при раке почки индивидуальна для каждого пациента. Основные факторы:

• Метод: в роботической хирургии расходные инструменты, обновляемые для каждой операции, увеличивают стоимость.
• Объём операции: резекция, радикальная нефрэктомия или тромбэктомия.
• Длительность госпитализации и необходимость реанимации.
• Страховка: покрытие зависит от клиники и вашего страхового полиса.

В операциях, где преимущество роботического метода ограничено, в качестве более экономичного варианта может быть предложена лапароскопия.

Кто должен выполнять операцию? Почему важен опыт

В операциях, выполняемых в условиях ограниченного времени, таких как резекция почки, опыт хирурга — главный фактор, определяющий результат. Опыт проф. д-ра Мурата Бинбая в этой области:

• Более 25 лет опыта в урологии
• Более 1500 роботических операций
• Более 1000 операций по поводу рака почки, из них более 500 — лапароскопические или роботические резекции почки
• Первая в Турции роботическая тромбэктомия из нижней полой вены

Перед принятием решения об операции вы можете задать хирургу следующие вопросы:

• Подходит ли моя опухоль для резекции почки? Если нет, то почему?
• Сколько таких операций вы выполняете в год?
• Каково у вас среднее время тепловой ишемии (время, когда почка остаётся без кровотока)?
• Какова у вас частота перехода на открытую операцию и кровотечений?
• Как я смогу связаться с вами после операции?

Часто задаваемые вопросы об операции при раке почки

Опасна ли операция при раке почки?

Как и любая крупная операция, она сопряжена с рисками; основные из них — кровотечение и подтекание мочи. При роботической операции, выполняемой опытной командой, серьёзные осложнения встречаются редко.

Что будет, если не делать операцию?

Без лечения рак почки со временем растёт и может распространиться — чаще всего в лёгкие и кости. По мере роста опухоли снижается и шанс на органосохраняющую операцию. Лишь при отдельных небольших образованиях возможно регулярное наблюдение под контролем врача.

Можно ли жить полноценно с одной почкой?

Да. Если вторая почка здорова, пациенты возвращаются к той жизни, которую вели до операции. Рекомендуются достаточное потребление жидкости, контроль давления и регулярные анализы функции почек.

Нужна ли химиотерапия после операции?

При опухолях, ограниченных почкой, дополнительное лечение обычно не требуется. Классическая химиотерапия при раке почки неэффективна. У пациентов с высоким риском рецидива вопрос об иммунотерапии решается совместно с онкологом.

Любое образование в почке — это рак?

Нет. Встречаются и доброкачественные образования, например ангиомиолипома и онкоцитома. Окончательный диагноз обычно ставится по результатам гистологического исследования удалённой ткани.

Обязательна ли биопсия перед операцией?

Не для всех пациентов. Биопсию в основном выполняют при небольших образованиях, для которых планируется активное наблюдение или аблация, при нетипичной картине на снимках или перед лекарственной терапией.

Может ли рак вернуться после операции?

При ранней стадии и удалении опухоли в пределах здоровых тканей риск рецидива низкий, но не нулевой. Поэтому после операции проводится регулярное наблюдение с помощью визуализации.

Когда можно вернуться к работе?

К сидячей работе большинство пациентов возвращается в течение 1 недели. Для тяжёлого физического труда и интенсивного спорта рекомендуется подождать 4–6 недель с разрешения врача.

Операцию выполняет робот?

Нет. Робот — это инструмент, которым хирург управляет с консоли, и он никогда не совершает движений самостоятельно. Качество операции определяется опытом хирурга.

Останутся ли шрамы?

После роботической операции остаётся несколько небольших шрамов около 1 см. В зависимости от размера удалённой ткани один из проколов расширяют на несколько сантиметров.