Активное наблюдение, фокальная терапия и хирургия при раке простаты: какой путь для какого пациента?

Не каждому мужчине с диагнозом «рак простаты» требуется немедленная операция или лучевая терапия. Сегодня два крупнейших мировых руководства — Европейской ассоциации урологов (EAU, обновление 2026 года) и Национальной всеобщей онкологической сети США (NCCN, версия 5 2026 года) — сходятся в одном принципе: рак простаты ведут тремя разными путями в зависимости от «риска» заболевания и «ожидаемой продолжительности жизни» пациента. Выбор между активным наблюдением, фокальной терапией и операцией делается при совместной оценке этих двух показателей.

Не всякий рак простаты — одно и то же заболевание

1. Активное наблюдение: рак есть, но он медленный и неопасный; его отслеживают с помощью регулярных обследований, а к лечению переходят только при необходимости.
2. Фокальная терапия: вместо всей простаты разрушается только участок, где находится опухоль; это метод, который пока применяется у отобранных пациентов и предпочтительно в рамках научных исследований.
3. Хирургия (радикальное лечение): простата полностью удаляется хирургически или уничтожается лучевой терапией; это необходимо, когда заболевание может угрожать жизни.

Цель этой статьи — понятным языком объяснить, какого пациента и почему направляют на тот или иной путь, каковы реальные результаты крупных исследований, на которых основаны эти решения, и что вам как пациенту важно знать при разговоре с врачом. В момент постановки диагноза самый пугающий вопрос — «убьёт ли меня мой рак?»; с самого начала нужно сказать, что имеющиеся сегодня данные дают многим пациентам очень обнадёживающий ответ на этот вопрос.

Как принимается решение: четыре критерия, определяющие риск

Решение о лечении основывается не на одном числе, а на совместной оценке четырёх показателей. Эти четыре показателя относят пациента к определённой группе риска, а группа риска во многом определяет, что подходит: активное наблюдение, фокальная терапия или операция.

Что означает степень в заключении биопсии, мы подробно объяснили в статье что такое сумма Глисона, а как проводится прицельная биопсия под контролем МРТ — в статье о фьюжн-биопсии простаты МРТ-ТРУЗИ.

При объединении этих данных заболевание делят на три основные группы риска. Группа промежуточного риска, в свою очередь, делится на «благоприятную» и «неблагоприятную»; руководство EAU 2026 официально закрепило это разделение и ввело новую пятиступенчатую классификацию.

Почему ожидаемая продолжительность жизни имеет решающее значение?

Рак простаты прогрессирует медленно; польза лечения для выживаемости часто проявляется лишь через десять лет. Поэтому EAU определяет ожидаемую продолжительность жизни более десяти лет как обязательное условие пользы от локального лечения. Возраст сам по себе не является мерилом: у пациентов старше 70 лет общее состояние здоровья оценивают с помощью гериатрических инструментов, например шкалы G8. У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее десяти лет и без симптомов, чтобы избежать побочных эффектов лечения, предпочитают тактику «выжидательного наблюдения» (watchful waiting); в отличие от активного наблюдения, её цель — не излечение, а контроль симптомов.

Дополнительные инструменты для принятия решения

Когда решение остаётся неясным, могут помочь два вспомогательных инструмента. Геномные тесты, такие как Decipher, Prolaris и Oncotype, оценивают риск прогрессирования по активности генов в ткани опухоли; по данным UCSF, представленным на конгрессе AUA 2026 года, высокий балл Decipher примерно вдвое повышает риск повышения степени до ISUP 3 у пациентов под наблюдением. EAU считает эти тесты «перспективными», но пока не включил их в рутинную практику. ПСМА ПЭТ же является самым чувствительным методом, показывающим, распространилось ли заболевание по организму, у пациентов высокого риска.

Активное наблюдение: когда «ждать» — самое правильное лечение?

Активное наблюдение — это не отказ от лечения; это тщательное отслеживание рака по регулярной, заранее определённой программе без потери возможности излечения. Цель — не испытывать побочных эффектов операции или облучения, таких как недержание мочи и утрата сексуальной функции, из-за рака, который никогда не создаст проблем. Руководство EAU 2026 формулирует это с наивысшим уровнем рекомендации: всем пациентам низкого риска и отобранным пациентам благоприятного промежуточного риска активное наблюдение должно предлагаться как стандартный подход. NCCN 2026 также определяет активное наблюдение как единственный «настоятельно рекомендуемый» предпочтительный вариант при низком риске. Основные принципы метода вы найдёте также в нашей статье об активном наблюдении при раке простаты.

Кто является кандидатом?

• Рак ISUP 1 (Глисон 3+3), ПСА ниже 10, опухоль ограничена простатой по данным осмотра и МРТ: для этих пациентов активное наблюдение — первый вариант.
• ISUP 2 (Глисон 3+4), но с ограниченным паттерном 4-й степени (менее 10%), ПСА ниже 10, низкой плотностью ПСА и небольшим числом поражённых столбиков: у этих пациентов наблюдение также может рассматриваться. Крупнейшая в мире программа наблюдения PRIAS (Нидерланды) принимает пациентов ISUP 2 с ПСА до 20 и плотностью ПСА до 0,25 при отсутствии крибриформных или интрадуктальных структур.
• Крибриформные или интрадуктальные структуры, степень ISUP 3 и выше, выход за капсулу: при наличии любого из этих признаков активное наблюдение не рекомендуется.

Как проводится наблюдение?

Минимальная программа, рекомендуемая EAU, такова: ПСА не реже одного раза в шесть месяцев, пальцевое ректальное исследование раз в год, МРТ по необходимости и повторная биопсия каждые два-три года — до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни не станет меньше десяти лет. Если диагноз был поставлен с помощью прицельной биопсии под контролем МРТ, «подтверждающую биопсию» в первый год можно не проводить. У пациентов низкого риска с неизменной МРТ и плотностью ПСА ниже 0,15 повторную биопсию также можно пропустить. Это означает, что наблюдение не одинаково интенсивно для всех и у пациентов низкого риска постепенно становится реже.

Когда переходят к лечению?

Общий принцип руководств: решение основывается не на росте ПСА или изменении на МРТ, а на результате повторной биопсии. Удвоение ПСА менее чем за три года или прогрессирование на МРТ — повод для биопсии, а не для лечения. Повышение степени до ISUP 3, появление крибриформных или интрадуктальных структур либо заметное увеличение объёма опухоли по данным биопсии — самые веские причины перехода к лечению. Известно, что пациенты, у которых степень повысилась во время наблюдения, имеют лучший прогноз, чем пациенты, у которых такая же степень была выявлена при первичной диагностике; то есть риск «упустить возможность» при наблюдении не так велик, как опасаются.

Тревога — тоже медицинская причина

Примерно у 10% пациентов под наблюдением тревога, связанная с постоянным контролем, достигает выраженного уровня. EAU признаёт это обоснованной причиной для перехода к лечению, но рекомендует сначала предложить психологическую поддержку. Наш опыт также показывает, что пациент, понявший истинную природу своей болезни, воспринимает активное наблюдение не как ожидание, а как осознанный выбор.

Фокальная терапия: можно ли воздействовать только на опухоль?

Фокальная терапия направлена на разрушение не всей простаты, а только участка с раком с помощью высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU), замораживания (криотерапия), электрического поля (IRE) или другого вида энергии. Логика проста: если расположение опухоли теперь видно на МРТ, должно быть возможно удалить только поражённую ткань, сохранив нервы, сфинктер мочевого пузыря и уретру. Функциональные результаты подтверждают это ожидание: через год после фокального HIFU показатели сексуальной функции снижаются лишь на 9%, тогда как при воздействии на всю простату этот показатель достигает 43%; удержание мочи сохраняется более чем у 95% пациентов.

Что говорят руководства?

Оба руководства относятся к фокальной терапии осторожно и прямо об этом говорят.

• EAU 2026 рассматривает фокальную терапию в разделе «исследуемые методы лечения». В нём указано, что качество доказательств низкое, исследования в основном одноцентровые и несравнительные, а стандартного алгоритма отбора и наблюдения пациентов нет. В итоге рекомендуется применять фокальную терапию в рамках клинических исследований или проспективных регистров.
• NCCN 2026 в этом году добавил в руководство новый раздел «принципы фокальной терапии». В нём подчёркивается, что стандартный подход при низком риске — активное наблюдение, и требуется осторожно подходить к фокальной терапии у пациентов с впервые выявленным раком. При промежуточном риске фокальная терапия рекомендуется только в рамках клинического исследования, предпочтительно сравнительного со стандартным лечением. При высоком риске подчёркивается, что результаты, по всей вероятности, будут хуже стандартного лечения, поскольку у этих пациентов рак может находиться и за пределами обработанной зоны.

Что показывают данные?

Самый большой массив данных о фокальной терапии получен из британских регистров HEAT и ICE. В актуальном анализе, опубликованном в июле 2026 года, оценены 3477 пациентов из 14 центров (большинство — HIFU); 48% пациентов относились к благоприятному промежуточному, 23% — к неблагоприятному промежуточному и 25% — к высокому риску. За десять лет смертность от рака простаты составила 0,13%, метастазы — 3,3%; однако за тот же период 33% пациентов потребовалась повторная фокальная терапия, а 30% — радикальное лечение, такое как операция или лучевая терапия. По словам самих авторов, не более двух сеансов фокальной терапии можно рассматривать как вариант наряду с радикальным лечением у «хорошо отобранных» пациентов; однако исследование наблюдательное, то есть пациенты не были рандомизированы.

Чего не хватает?

Крупное рандомизированное исследование, напрямую сравнивающее фокальную терапию с операцией или лучевой терапией, пока не опубликовано. Трёхлетние результаты норвежского исследования FARP представлены лишь в виде тезисов конгресса. Чтобы восполнить этот пробел, в Великобритании продолжается исследование PART на 306 пациентов, а в Нидерландах — исследование ENFORCE на 356 пациентов; оба призваны доказать, что при промежуточном риске фокальная терапия не хуже радикального лечения. До получения результатов фокальная терапия должна оставаться вариантом для пациентов, отвечающих определённым условиям, применяемым с пониманием его ограничений и с обязательством регулярного контроля МРТ и биопсией.

Профиль подходящего кандидата можно описать так: одиночная, чётко отграниченная опухоль на МРТ, степень ISUP 2 (в отдельных случаях ISUP 3), ПСА ниже 20, подтверждение прицельной и систематической биопсией отсутствия опухоли в остальной части простаты и высокий приоритет сохранения функций для самого пациента. При низком риске активное наблюдение, а при высоком — радикальное лечение превосходят фокальную терапию.

Хирургия: когда болезнь угрожает жизни

Хирургия, то есть удаление простаты (радикальная простатэктомия), — основной метод лечения, направленный на полное устранение рака; лучевая терапия — другой вариант с той же целью. Руководства определяют эти два пути как стандартное лечение для пациентов неблагоприятного промежуточного и высокого риска с ожидаемой продолжительностью жизни более десяти лет. В группе благоприятного промежуточного риска активное наблюдение, операция и лучевая терапия предлагаются как равноценные варианты; решение принимается совместно с учётом приоритетов пациента.

Кому необходима операция?

• Пациентам промежуточного риска со степенью ISUP 3 и выше, ПСА выше 10 или опухолью, занимающей значительную часть простаты.
• Всем пациентам высокого риска: ПСА выше 20, степень ISUP 4–5 или выход за капсулу.
• Пациентам, у которых во время активного наблюдения при биопсии выявлено прогрессирование.
• Пациентам, которые отвечают критериям наблюдения, но после информированного решения выбирают лечение.

Операция: роботизированная радикальная простатэктомия

Простата удаляется вместе с капсулой и семенными пузырьками; затем мочевой пузырь заново соединяется с уретрой. По сравнению с открытой операцией роботизированная хирургия обеспечивает меньшую кровопотерю, более короткое пребывание в больнице и более раннее восстановление контроля мочеиспускания; в десятилетних сравнениях с лапароскопической хирургией «качество» удержания мочи и сексуальной функции оказалось выше при роботизированном подходе. Нервосберегающая техника, интраоперационное исследование замороженных срезов (NeuroSAFE) и сохранение длины уретры — методы, направленные на сохранение функций без ущерба для онкологического контроля. У пациентов высокого риска операцию дополняют расширенной лимфодиссекцией. Одно из важнейших преимуществ операции — возможность полностью исследовать удалённую ткань и при необходимости спланировать дополнительное лечение. Этапы операции описаны в нашей статье о роботизированной хирургии рака простаты.

Лучевая терапия

Стандартным методом является современная лучевая терапия с модуляцией интенсивности под визуальным контролем. При промежуточном риске EAU 2026 рекомендует гипофракционированные схемы, сокращающие длительность лечения; в исследовании PACE-B пятисеансовая стереотаксическая терапия не уступила классической схеме: безрецидивная выживаемость за пять лет составила 95,8%. Гормональную терапию добавляют к лучевой на четыре-шесть месяцев при промежуточном риске и на два-три года при высоком; в анализе MARCAP, охватившем 12 рандомизированных исследований, такое добавление достоверно улучшило выживаемость. Дополнительная доза на основную опухоль, видимую на МРТ (исследование FLAME), снизила частоту рецидивов за десять лет с 29% до 14%.

Операция или лучевая терапия?

Исследование ProtecT показало, что онкологические результаты этих двух путей за 15 лет не различаются. Разница — в профиле побочных эффектов: после операции недержание мочи и утрата сексуальной функции проявляются раньше и сильнее, со временем частично восстанавливаясь; после лучевой терапии на первый план выходят кишечные и мочевые жалобы, а также эффекты гормональной терапии, а сексуальная функция утрачивается медленнее. У молодых, здоровых пациентов без жалоб на мочеиспускание обычно предпочтительна операция; у пожилых, имеющих сопутствующие заболевания или высокий операционный риск — лучевая терапия. Окончательное решение должно приниматься при совместной оценке урологов и радиационных онкологов.

Исследования, определяющие эти решения

Приведённые ниже исследования — это реальные данные, на которых основаны описанные выше принципы. Каждое из них проводилось в разное время и у разных групп пациентов, поэтому их результаты нужно читать вместе.

Общий вывод этих исследований ясен: при раке простаты низкого риска раннее и агрессивное лечение не продлевает жизнь; напротив, при заболевании промежуточного–высокого риска и достаточной ожидаемой продолжительности жизни своевременное радикальное лечение заметно снижает частоту метастазов и смертность от рака. Фокальная терапия — перспективный мост между этими двумя подходами, но уровень доказательств для неё ещё не сформирован.

Коротко: какой путь для какого пациента?

Заключение: три вопроса, которые стоит задать врачу

При раке простаты правильное решение начинается с правильной оценки реальной опасности болезни. Современная МРТ, прицельная биопсия, ПСМА ПЭТ и геномные тесты позволяют всё лучше отличать пациента, которому действительно нужно лечение, от пациента, которому оно никогда не понадобится. Главный вывод данных за 15–25 лет, которыми мы располагаем сегодня, — рак простаты низкого риска у большинства мужчин не угрожает жизни, и этих пациентов можно уберечь от побочных эффектов лечения. Те же данные бесспорно показывают, что при промежуточном и высоком риске своевременное радикальное лечение спасает жизнь.

Информация в этой статье даёт общую картину; решение ни одного пациента нельзя прочитать по одной таблице. Правильный путь для вас определяется при совместной оценке заключения по диагнозу, снимков МРТ, общего состояния здоровья и ваших жизненных приоритетов. Отправляясь на приём к врачу, я рекомендую задать три вопроса:

1. «Какая у меня группа риска и какие данные её определили?»
2. «Каковы в моей ситуации ожидаемые онкологические результаты и побочные эффекты наблюдения, фокальной терапии и радикального лечения?»
3. «Сколько времени у меня есть на это решение?»

При раке простаты почти всегда есть достаточно времени, чтобы подумать, получить второе мнение и принять решение вместе. О первых шагах после постановки диагноза читайте также в статье мне поставили диагноз «рак»: что делать?