Какую биопсию выбрать для диагностики рака простаты? Почему важно качество биопсии?

Любое решение при диагностике рака простаты — наблюдение, фокальная терапия или операция — опирается на одну основу: биопсию. Биопсия говорит нам не только о том, есть ли рак; она также показывает, где он находится, насколько распространён и насколько агрессивен. Если какая-либо из этих сведений неполна или неверна, каждое последующее решение строится на неполной или ошибочной основе. Поэтому вопрос «как была сделана биопсия» так же важен, как и вопрос «была ли сделана биопсия». В этой статье я рассказываю, какой подход к биопсии мы предпочитаем сегодня и как качество биопсии определяет ваши варианты лечения.

Зачем проводится биопсия и что она показывает?

Повышенный ПСА, данные осмотра или подозрительный участок на МРТ заставляют предположить рак простаты; однако диагноз рака ставится только с помощью биопсии. При биопсии тонкими иглами из простаты берут небольшие образцы ткани, которые патолог исследует под микроскопом. Что означает показатель ПСА, мы подробно рассказали в статье что такое анализ на ПСА.

Хорошее заключение биопсии отвечает на три вопроса:

1. Есть ли рак?
2. Насколько он агрессивен? Это выражается суммой Глисона или группой ISUP (от 1 до 5). Подробнее — в статье что такое сумма Глисона.
3. Где он находится и насколько распространён? В образцах из каких зон обнаружен рак, в скольких образцах и какой процент каждого образца занимает опухоль.

Третий вопрос часто упускают из виду; между тем именно он определяет варианты лечения. Ниже я подробно вернусь к этой теме.

Первый принцип: сначала МРТ, потом биопсия

До недавнего времени биопсию простаты выполняли «вслепую»: под контролем УЗИ брали 10–12 случайных образцов из определённых зон простаты в надежде, что рак попадёт в эти образцы. Этот метод мог пропускать значимые опухоли и без необходимости выявлять незначимые.

Сегодня подход изменился. Перед биопсией выполняется мультипараметрическая МРТ простаты. МРТ показывает подозрительные участки внутри простаты, которые оцениваются по шкале подозрения от 1 до 5 (PI-RADS). Во время биопсии изображение МРТ на компьютере совмещается с изображением УЗИ в реальном времени, и игла направляется прямо в подозрительный участок. Это называется «фьюжн-биопсией МРТ-УЗИ» или «прицельной биопсией». Технические подробности метода вы найдёте в статье о фьюжн-биопсии простаты МРТ-ТРУЗИ.

Самое важное исследование, показавшее ценность этого подхода, — рандомизированное исследование PRECISION, проведённое в 23 центрах 11 стран с участием 500 пациентов. В нём подход «сначала МРТ» выявил клинически значимый рак у 38% пациентов, тогда как стандартная «слепая» биопсия — у 26%. Одновременно выявление незначимых опухолей, не требующих лечения, снизилось с 22% до 9%, а 28% пациентов с чистой МРТ полностью избежали биопсии. То есть путь «сначала МРТ» находит больше значимых опухолей и даёт меньше ненужных диагнозов.

В последние годы в эту область пришла и технология микроультразвука высокого разрешения. В многоцентровом рандомизированном исследовании OPTIMUM, опубликованном в 2025 году, биопсия под контролем микроультразвука не уступала фьюжн-биопсии с МРТ в выявлении значимого рака (47% против 43%). При совместном использовании с МРТ эта технология становится ценным дополнением, повышающим точность наведения.

Второй принцип: одной прицельной биопсии недостаточно — нужно систематическое картирование

МРТ — очень ценный ориентир, но не безупречный. Некоторые опухоли не видны на МРТ, а некоторые очаги больше, чем кажутся. Поэтому недостаточно направить иглу только в мишень на МРТ; остальную часть простаты также необходимо систематически исследовать.

Важнейшее доказательство здесь получено в проспективном исследовании Национального института рака США, включавшем 2103 пациента, каждому из которых выполнялась и прицельная, и систематическая биопсия. Сочетание двух методов по сравнению с каждым по отдельности дало дополнительный диагноз рака примерно у 10% пациентов. Ещё важнее, что у пациентов, которых затем оперировали, повышение степени по сравнению с биопсией при исследовании операционного материала — то есть ситуация, когда биопсия показывала рак менее агрессивным, чем он был на самом деле, — наблюдалось в 17% случаев при только систематической биопсии, в 9% при только прицельной и лишь в 3,5% при их сочетании.

Смысл этой цифры таков: неполная биопсия скрывает истинную агрессивность рака у каждого шестого пациента. Хорошо картированная биопсия снижает этот риск до одного из тридцати.

Третий принцип: путь биопсии — трансперинеальный доступ

Игла для биопсии может достичь простаты двумя путями: через стенку кишки (трансректально) или через участок кожи между анусом и яичками, называемый промежностью (трансперинеально).

Трансректальный путь многие годы был стандартом; однако прохождение иглы через кишку может заносить бактерии в простату и приводить к инфекции. При трансперинеальном доступе игла входит через стерильную кожу, кишка не затрагивается.

В рандомизированном исследовании PREVENT, опубликованном в 2024 году, при трансперинеальной биопсии без антибиотиков инфекций не было, тогда как при трансректальной биопсии с антибиотиками у 1,6% пациентов развилась инфекция, потребовавшая лечения; частота выявления рака была сопоставимой. Ещё одно преимущество трансперинеального пути — более удобный доступ к передним отделам простаты, куда трудно добраться трансректально и где скрывается часть опухолей.

В нашей клинике биопсию простаты мы выполняем трансперинеальным доступом, под контролем фьюжн-МРТ и под анестезией. Пациенты выписываются в тот же день.

Оптимальное картирование: гарантия безопасности активного наблюдения и фокальной терапии

Этот раздел — самый важный в статье.

Сегодня операция предлагается не каждому пациенту с раком простаты. Пациентам низкого риска можно безопасно проводить активное наблюдение, а отобранным пациентам промежуточного риска — фокальную терапию, при которой лечится только участок простаты с опухолью. Эти два варианта дают пациенту шанс сохранить контроль мочеиспускания и сексуальную функцию. Какой вариант подходит какому пациенту, мы подробно разобрали в статье активное наблюдение, фокальная терапия и хирургия: какой путь для какого пациента.

Однако у этих двух вариантов есть общее обязательное условие: точно знать, что находится внутри простаты, где и в каком объёме.

• Решение об активном наблюдении основывается на уверенности в том, что «в простате есть только рак низкой степени и небольшого объёма; более агрессивного очага нигде больше нет». Такую уверенность может дать только биопсия, при которой систематически исследованы все зоны простаты. В не полностью исследованной простате диагноз «низкий риск» на самом деле может оказаться «ещё не найденным промежуточным риском».
• Решение о фокальной терапии ещё деликатнее: нужно иметь возможность сказать «рак только в этом участке; остальная простата чиста». Границы зоны лечения и то, что необрабатываемая зона действительно чиста, может показать только картирующая биопсия, при которой выполняются и прицельная, и систематическая биопсия, а расположение каждого образца в простате фиксируется.

Иначе говоря: чем лучше картирована биопсия, тем менее агрессивное лечение мы можем предложить пациенту. Плохо картированная биопсия при неопределённости вынуждает врача оставаться «на безопасной стороне», то есть лечить всю простату. Хорошо картированная биопсия, напротив, безопасно открывает двери к активному наблюдению и фокальной терапии.

В нашей клинике при картирующей биопсии расположение каждого образца в простате отмечается на схематической карте, а заключение патолога интерпретируется вместе с этой картой. Если пациенту в другом центре была выполнена «слепая» или только прицельная биопсия и рассматривается активное наблюдение или фокальная терапия, мы можем рекомендовать дополнить или повторить биопсию перед принятием решения. Это не означает подвергать пациента второй процедуре без нужды; это защита его от ненужной операции или пропущенного рака.

Критерии качественной биопсии

Как проходит биопсия?

1. Оценка: данные ПСА, осмотра и МРТ рассматриваются вместе, и принимается решение о необходимости биопсии. У некоторых пациентов с чистой МРТ и без других факторов риска биопсию можно отложить.
2. Подготовка: пересматривается приём препаратов, разжижающих кровь; при трансперинеальном доступе антибиотикопрофилактика обычно не требуется.
3. Процедура: выполняется под анестезией и длится около 20–30 минут. Берутся прицельные и систематические образцы, их расположение фиксируется.
4. После процедуры: пациент выписывается в тот же день. В течение нескольких недель возможна небольшая примесь крови в моче и сперме; это ожидаемо.
5. Обсуждение результатов: заключение патолога готово через 5–7 дней. Заключение, МРТ и карта оцениваются вместе и обсуждаются с пациентом лично; все варианты разъясняются с их преимуществами и ценой.

Часто задаваемые вопросы

Больно ли делать биопсию?

При адекватной анестезии во время процедуры боли не ощущается. После неё в течение нескольких дней возможна лёгкая болезненность в области промежности.

Сколько образцов берут?

Прицельные и систематические образцы вместе обычно составляют от 16 до 24. Важнее их числа то, чтобы образцы представляли все зоны простаты и их расположение было зафиксировано.

Может ли биопсия распространить рак?

Нет. Современные научные данные не предоставили доказательств того, что биопсия способствует распространению рака.

Я делал биопсию в другом центре; нужна ли повторная?

Не всегда. Имеющаяся биопсия оценивается вместе с МРТ. Однако если биопсия была выполнена без МРТ, «вслепую» или без систематического исследования, а рассматривается активное наблюдение или фокальная терапия, для безопасности решения может быть рекомендовано дополнить биопсию.

Моя МРТ чистая; нужна ли биопсия?

У значительной части пациентов с чистой МРТ биопсию можно отложить. Однако уровень ПСА, плотность ПСА, семейный анамнез и данные осмотра оцениваются вместе; решение принимается индивидуально.

Когда после биопсии можно вернуться к обычной жизни?

Большинство пациентов возвращаются к повседневной жизни на следующий день. С интенсивными нагрузками и ездой на велосипеде рекомендуется подождать несколько дней.

Давайте оценим ваши заключения

Если у вас повышен ПСА, на МРТ обнаружен подозрительный участок или вы хотите узнать, достаточна ли биопсия, выполненная в другом центре, вы можете прислать нам снимки МРТ и заключения. После предварительной оценки мы назначим вам консультацию. Тел.: +90 530 100 90 85

Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет индивидуальной медицинской консультации. Решения о диагностике и лечении принимаются после индивидуальной оценки вашим врачом.