Фокальная терапия рака простаты: каким пациентам мы рекомендуем её в первую очередь?

Многие пациенты с диагнозом «рак простаты» приходят к нам с одним и тем же вопросом: «Обязательно ли удалять всю простату?» Для некоторых пациентов ответ на этот вопрос сегодня может быть «нет». Фокальная терапия направлена не на всю простату, а только на участок, где находится рак. Однако этот подход подходит не всем. В этой статье я объясняю, у каких пациентов мы в первую очередь рассматриваем фокальную терапию, кому мы её не рекомендуем и на каких научных данных основываем это решение.

Что такое фокальная терапия?

Традиционные методы лечения рака простаты — радикальная простатэктомия и лучевая терапия — воздействуют на всю простату. Этот подход надёжен с точки зрения онкологического контроля, но может сопровождаться такими побочными эффектами, как недержание мочи и нарушение эрекции.

Фокальная терапия работает по иной логике. Сегодня благодаря мультипараметрической МРТ простаты и прицельной биопсии под контролем МРТ мы можем точно видеть, где именно в простате расположен рак. При фокальной терапии энергией разрушается только этот участок — вместе с зоной безопасности вокруг него; здоровая часть простаты и структуры, обеспечивающие удержание мочи и сексуальную функцию, сохраняются.

Используются следующие виды энергии:

• HIFU (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук): разрушает ткань-мишень, нагревая её звуковыми волнами. Это метод с наиболее обширными долгосрочными данными. Подробнее — в нашей статье о лечении рака простаты методом HIFU.
• Криотерапия: разрушает ткань-мишень замораживанием. Общие принципы метода мы описали в статье что такое криотерапия.
• Сосудисто-направленная фотодинамическая терапия (VTP): основана на активации лазером светочувствительного препарата, введённого в вену. Это единственный фокальный метод, проверенный в рандомизированном исследовании.
• Необратимая электропорация (IRE): действует, разрушая клеточную мембрану электрическим полем. Данные продолжают накапливаться. Этот метод известен также как NanoKnife.

Процедура обычно проводится под общим наркозом; большинство пациентов выписываются в тот же день или через одну ночь.

У каких пациентов мы в первую очередь рассматриваем фокальную терапию?

Фокальная терапия — это лечение «золотой середины»: она имеет смысл для пациентов, у которых активного наблюдения считается недостаточно, но и лечение всей простаты не представляется необходимым. С учётом международных согласительных документов и современных научных данных в нашей клинике мы в первую очередь рассматриваем фокальную терапию у пациентов, у которых сочетаются следующие признаки:

1. Заболевание промежуточного риска. Основные кандидаты на фокальную терапию — пациенты с суммой Глисона 3+4 (группа ISUP 2). В отдельных случаях, если опухоль ограничена и чётко очерчена, могут рассматриваться и пациенты с Глисоном 4+3 (группа 3).
2. Одиночный ограниченный очаг опухоли, видимый на МРТ. На мультипараметрической МРТ должен быть чёткий очаг, подтверждённый биопсией. Если мы не видим мишень, фокальный подход теряет смысл.
3. Уровень ПСА, как правило, ниже 15–20 нг/мл.
4. Заболевание ограничено простатой. Не должно быть значимого выхода за капсулу, поражения семенных пузырьков или подозрения на поражение лимфоузлов.
5. Опухоль расположена в доступном для лечения месте. Очаг должен находиться там, куда можно безопасно подвести используемую энергию; особенно для HIFU важны подходящие размеры простаты и переднезаднее положение очага.
6. Согласие пациента на тщательное наблюдение и при необходимости повторное лечение. Пожалуй, это самый важный критерий. После фокальной терапии необходимы контроль ПСА, контрольная МРТ и контрольные биопсии через определённые интервалы. Части пациентов может потребоваться второй фокальный сеанс или в будущем лечение всей простаты. Для пациента, который не готов принять это с самого начала, фокальная терапия — не лучший выбор.

У пациентов, отвечающих этим критериям, фокальная терапия предлагает сбалансированный вариант между неопределённостью активного наблюдения и бременем побочных эффектов радикального лечения. Подтверждение расположения опухоли и чистоты остальной простаты зависит от хорошо картированной биопсии; подробно мы разобрали это в статье почему важно качество биопсии.

Кому мы не рекомендуем фокальную терапию?

Честная врачебная практика требует открыто говорить и о том, кому лечение не подходит.

• Заболевание низкого риска (Глисон 3+3, низкий ПСА, небольшая опухоль). У этих пациентов современные научные данные показывают безопасность активного наблюдения. Лечить рак низкого риска фокальной терапией чаще всего — излишнее вмешательство. Хотя рандомизированное исследование VTP проводилось именно в этой группе, сегодня мы направляем таких пациентов прежде всего на активное наблюдение.
• Заболевание высокого риска. У пациентов с суммой Глисона 8 и выше, ПСА выше 20 или подозрением на выход за капсулу болезнь часто затрагивает несколько зон простаты, и риск микроскопического распространения высок. У этих пациентов на первом плане лечение всей простаты — чаще всего операция, при необходимости с дополнительным лечением.
• Распространённое многоочаговое поражение простаты. Если значимых очагов несколько, их фокальное лечение означает разрушение большей части простаты; в этом случае функционально-сберегающее преимущество фокального подхода теряется.
• Рак, не видимый на МРТ. Фокальную терапию невозможно спланировать, если мишень не видна.
• Пациенты, которые не смогут соблюдать режим наблюдения. У пациентов, не способных выдерживать программу с регулярными контрольными МРТ и биопсиями, фокальная терапия в долгосрочной перспективе небезопасна.

Научные доказательства: что говорят рандомизированные исследования?

Говоря о фокальной терапии, нужно корректно описывать уровень доказательств. На сегодняшний день проспективных рандомизированных исследований, напрямую проверяющих фокальную терапию, немного; большая часть наиболее весомых долгосрочных данных получена из крупных проспективных когорт.

PCM301: фокальная терапия против активного наблюдения

Единственное рандомизированное исследование III фазы в области фокальной терапии — PCM301, проведённое в 47 центрах Европы. 413 пациентов с раком простаты низкого риска были случайным образом распределены в группы сосудисто-направленной фотодинамической терапии (VTP) и активного наблюдения.

• Через два года прогрессирование до более высокой степени составило 28% в группе VTP и 58% в группе активного наблюдения.
• Доля пациентов без рака по контрольной биопсии составила 49% в группе VTP и 14% в группе активного наблюдения.
• При продлённом четырёхлетнем наблюдении доля перешедших к лечению всей простаты (операции или лучевой терапии) составила 24% в группе VTP и 53% в группе активного наблюдения.
• Безметастатическая и онкоспецифическая выживаемость за четыре года были сопоставимы и очень высоки в обеих группах (99% и 100%).

Это исследование на рандомизированном уровне показало, что фокальная терапия способна контролировать рак локально и заметно откладывать необходимость радикального лечения. Однако нужно подчеркнуть одно ограничение: исследование проводилось у пациентов низкого риска, а сегодня стандартный подход для большинства из них — активное наблюдение. Иначе говоря, PCM301 показывает, что фокальная терапия «работает», но ответ на вопрос «кому её применять» лежит в группе промежуточного риска.

Фокальное лечение против радикального: почему рандомизированное сравнение затруднено?

Предпринимались попытки рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих фокальную терапию с операцией или лучевой терапией. В британском исследовании PART пациентов промежуточного риска случайным образом распределяли на HIFU или радикальную простатэктомию; на 82 пациентах была показана осуществимость рандомизации, однако исследование не переросло в крупномасштабное исследование исходов.

В пилотной фазе более позднего исследования CHRONOS выявилась важная реальность: случайное распределение между фокальным и радикальным лечением оказалось неосуществимым из-за предпочтений пациентов. Примерно каждый пятый пациент, распределённый в группу радикального лечения, выбыл из исследования; в группе фокальной терапии эта доля была значительно ниже. Пациенты не хотели, чтобы выбор между двумя видами лечения решал жребий. Поэтому в ближайшем будущем завершения крупного рандомизированного исследования, сравнивающего фокальное и радикальное лечение, не ожидается; решения основываются на данных крупных проспективных когорт и сопоставленных сравнений.

Долгосрочные результаты: данные за 7–8 лет

Наиболее полные данные о долгосрочной безопасности фокальной терапии получены из многоцентровых британских когорт HIFU.

Сопоставленное сравнение позволяет предположить, что у правильно отобранных пациентов фокальная терапия в среднесрочной перспективе может давать результаты онкологического контроля, близкие к радикальной операции; однако оно несёт ограничения нерандомизированного сравнения.

Взвешенный вывод из этих данных таков: фокальная терапия — безопасный и эффективный вариант для правильно отобранного пациента; однако примерно каждому третьему пациенту в течение семи лет требуется дополнительное лечение — чаще всего второй фокальный сеанс. Это не неудача, а часть природы метода, и пациенту нужно ясно объяснить это с самого начала. Как фокальная терапия соотносится с активным наблюдением и операцией, мы сравнили в статье активное наблюдение, фокальная терапия и хирургия: какой путь для какого пациента.

Цена фокальной терапии: что вы выигрываете и от чего отказываетесь?

Любое решение о лечении — это баланс. При фокальной терапии он выглядит так:

Преимущества

• Удержание мочи сохраняется очень часто; в крупных сериях прокладки используют около 2% пациентов.
• Сохранение эректильной функции значительно вероятнее, чем при радикальных методах.
• Пребывание в больнице короткое, возвращение к повседневной жизни быстрое.
• При необходимости возможность операции или лучевой терапии остаётся открытой.

Цена

• В необработанной части простаты сохраняется вероятность появления нового рака; поэтому необходимо пожизненное наблюдение.
• После лечения ПСА не падает до нуля, как после операции; интерпретация наблюдения требует опыта.
• Необходимы контрольные биопсии.
• Части пациентов требуется повторное лечение; спасительная радикальная операция технически сложнее первичной и сопряжена с более высоким риском побочных эффектов.
• Результаты метода на сроках более 15 лет пока не так зрелы, как у радикальных методов.

Мы открыто делимся этой картиной с пациентами. Фокальная терапия — не способ «избежать операции»; это осознанный выбор, имеющий смысл для определённой группы пациентов при определённой дисциплине наблюдения.

Как проводится наблюдение после фокальной терапии?

Успех фокальной терапии зависит от последующего наблюдения не меньше, чем от самого лечения. Общая схема, которой мы придерживаемся в клинике:

• Контроль ПСА: в первый год каждые 3 месяца, затем каждые 6 месяцев. Ожидается, что ПСА снизится до нового базового уровня и останется на нём.
• Контрольная МРТ: первая — через 6–12 месяцев после процедуры; далее ежегодно или в зависимости от динамики ПСА.
• Контрольная биопсия: через 12 месяцев после процедуры — из обработанной зоны и остальной части простаты; последующие биопсии планируются по данным МРТ и ПСА.
• Решение о повторном лечении: если в обработанной зоне выявлен остаточный рак или в другой части простаты — новый значимый рак, в зависимости от ситуации пациента совместно рассматривается второй фокальный сеанс или лечение всей простаты.

Эта программа выдаётся пациенту в письменном виде до начала лечения; решение о фокальной терапии принимается вместе с решением соблюдать такое наблюдение.

Как в нашей клинике принимается решение о фокальной терапии?

Решение о фокальной терапии не принимается за один приём. Снимки МРТ пациента пересматриваются; заключение биопсии интерпретируется вместе с МРТ с точки зрения расположения и степени опухоли; при необходимости прицельная биопсия повторяется или дополняется. Мы выясняем возраст пациента, общее состояние здоровья и его приоритеты в отношении сексуальной функции и удержания мочи. С учётом всей этой информации мы вместе с пациентом раскладываем на столе варианты активного наблюдения, фокальной терапии и радикального лечения — каждый с его преимуществами и ценой.

Мы не рекомендуем фокальную терапию пациенту, которому она не подходит; а подходящему пациенту считаем своей обязанностью предложить её как один из вариантов.

Часто задаваемые вопросы

Уничтожает ли фокальная терапия рак полностью?

Её цель — уничтожить намеченный очаг опухоли. Однако в необработанной части простаты со временем может развиться новый рак. Поэтому фокальная терапия имеет смысл только вместе с регулярным наблюдением.

Можно ли сделать операцию после фокальной терапии?

Да. При необходимости можно выполнить радикальную простатэктомию или лучевую терапию. Однако операция после фокальной терапии технически может быть сложнее первичной; это нужно обсудить на этапе принятия решения.

Что лучше — HIFU или криотерапия?

Оба метода используют разные виды энергии для разрушения ткани. Выбор зависит от расположения опухоли в простате, размеров простаты и опыта центра. Наиболее обширные долгосрочные данные имеются для HIFU.

Снижается ли ПСА до нуля после фокальной терапии?

Нет. Поскольку часть ткани простаты сохраняется, ПСА остаётся на измеримом уровне. Важно, чтобы ПСА снизился до нового базового уровня и стабильно на нём держался.

Можно ли применять фокальную терапию при раке низкого риска?

Технически можно, и рандомизированное исследование проводилось именно в этой группе. Однако современные данные показывают, что для большинства пациентов низкого риска безопасно активное наблюдение; поэтому для них нашей первой рекомендацией является активное наблюдение.

Можно ли применять фокальную терапию при рецидиве после лучевой терапии?

У отобранных пациентов спасительная фокальная терапия может быть вариантом. Этот вопрос требует отдельной оценки.

Давайте оценим ваши заключения

Если вам поставлен диагноз «рак простаты» и вы хотите узнать, подходит ли вам фокальная терапия, вы можете прислать нам снимки МРТ и заключение биопсии. После предварительной оценки мы назначим вам консультацию. Тел.: +90 530 100 90 85

Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет индивидуальной медицинской консультации. Решения о лечении принимаются после индивидуальной оценки вашим врачом.