Стадии рака мочевого пузыря: почему важна разница между мышечно-инвазивной и немышечно-инвазивной опухолью

Когда ставят диагноз «рак мочевого пузыря», первый вопрос пациентов и их близких обычно звучит так: «Какая стадия?» Это правильный вопрос: именно стадия — главная информация, от которой зависит, какое лечение потребуется, можно ли сохранить мочевой пузырь и как будет организовано наблюдение. Особенно важно, достигла ли опухоль мышечного слоя стенки пузыря: от этого зависит выбор между двумя совершенно разными путями лечения. В этой статье мы простым языком объясняем, какие бывают стадии рака мочевого пузыря, как определяется стадия и какие варианты лечения обсуждаются на каждой из них.

Строение стенки мочевого пузыря — ключ к пониманию стадий

Мочевой пузырь — это орган, накапливающий мочу, со слоистой стенкой. Изнутри наружу располагаются тонкая выстилка, контактирующая с мочой (уротелий), под ней — слой рыхлой соединительной ткани (собственная пластинка, lamina propria), затем толстый мышечный слой, который сокращается и опорожняет пузырь (детрузор), и снаружи — жировая клетчатка, окружающая пузырь.

Подавляющее большинство опухолей мочевого пузыря происходит из внутреннего слоя — уротелия. Глубина, на которую опухоль проросла через эти слои, — основной критерий, определяющий стадию заболевания. Упрощённо: если опухоль не достигла мышечного слоя, речь идёт о «немышечно-инвазивном» (поверхностном) раке, если достигла — о «мышечно-инвазивном» раке мочевого пузыря. На момент диагноза примерно три из четырёх пациентов относятся к немышечно-инвазивной группе.

Стадии рака мочевого пузыря по системе TNM

Рак мочевого пузыря стадируют по международной системе TNM. Буква T описывает глубину опухоли в стенке пузыря, N — поражение лимфатических узлов, M — распространение в отдалённые органы (метастазы). Кратко категории T выглядят так:

• Ta: опухоль только на внутренней поверхности, растущая в полость пузыря (папиллярная), без прорастания в подлежащую соединительную ткань.
• Tis (карцинома in situ, CIS): плоская опухоль, распространяющаяся по поверхности, но с агрессивными клетками. Несмотря на кажущуюся ограниченность, без лечения она склонна к прогрессированию.
• T1: опухоль проросла в соединительную ткань под выстилкой (собственную пластинку), но не достигла мышечного слоя.
• T2: опухоль достигла мышечного слоя пузыря (мышечно-инвазивное заболевание).
• T3: опухоль проросла через мышечный слой в окружающую пузырь жировую клетчатку.
• T4: опухоль распространилась на соседние органы — предстательную железу, матку, влагалище — или на стенку таза и живота.

Опухоли Ta, Tis и T1 вместе образуют группу «немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря». Опухоли T2 и выше считаются «мышечно-инвазивным раком». При поражении лимфатических узлов (N1–N3) или отдалённых метастазах (M1) заболевание относят к распространённой стадии.

Стадия и степень злокачественности — не одно и то же

Помимо стадии, в заключении патолога указывается и «степень» (grade). Стадия показывает, насколько глубоко проросла опухоль, а степень — насколько агрессивно выглядят раковые клетки под микроскопом. В современной классификации опухоли делят на опухоли «низкой» и «высокой» степени злокачественности. Опухоли низкой степени могут часто рецидивировать, но редко прорастают в мышечный слой; при опухолях высокой степени риск прогрессирования выше.

При немышечно-инвазивном раке стадию и степень оценивают вместе и распределяют пациентов по группам низкого, промежуточного, высокого и очень высокого риска. В расчёт риска также входят количество и размер опухолей, наличие рецидивов в прошлом и сопутствующая CIS. План лечения во многом определяется именно группой риска.

Как определяют стадию?

Первый и самый важный этап стадирования рака мочевого пузыря — операция ТУР (трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря). Во время неё опухоль удаляют через мочеиспускательный канал и отправляют на гистологическое исследование. Операция имеет одновременно лечебную и диагностическую цель. Для точного стадирования в удалённой ткани должен присутствовать и мышечный слой под опухолью — иначе невозможно понять, проросла ли опухоль в мышцу. Подробнее — в нашей статье об операции ТУР при раке мочевого пузыря.

В ряде случаев через несколько недель после первой операции рекомендуется повторная резекция (re-TUR). Особенно при опухолях T1, при отсутствии мышечной ткани в первом образце или при неполном удалении опухоли повторное вмешательство важно для выявления пропущенной остаточной опухоли и подтверждения стадии.

Кроме гистологии, используются методы визуализации. КТ-урография оценивает также почки и мочеточники и показывает, нет ли дополнительных опухолей в верхних мочевых путях. При мышечно-инвазивном раке проводят КТ грудной клетки, живота и таза для оценки лимфатических узлов и отдалённых органов. У отдельных пациентов мультипараметрическая МРТ мочевого пузыря даёт дополнительную информацию о том, проросла ли опухоль в мышечный слой.

Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

При опухолях Ta, T1 и CIS основные цели — сохранить мочевой пузырь, уменьшить частоту рецидивов и не допустить прорастания в мышечный слой. Лечение начинается с ТУР, после чего в зависимости от группы риска планируется введение препаратов в мочевой пузырь:

• У пациентов низкого риска часто достаточно однократной внутрипузырной химиотерапии после операции и регулярного наблюдения.
• У пациентов промежуточного риска может проводиться курс внутрипузырной химиотерапии или БЦЖ.
• У пациентов высокого риска стандартом считается внутрипузырная БЦЖ-терапия с поддерживающими дозами.
• У некоторых пациентов очень высокого риска с пациентом обсуждается и вариант раннего удаления мочевого пузыря (радикальной цистэктомии).

Подробнее о БЦЖ и новых внутрипузырных методах — в статье БЦЖ и терапия на основе аденовируса при поверхностном раке мочевого пузыря. Поскольку в этой группе опухоли склонны к рецидивам, регулярные контрольные цистоскопии являются неотъемлемой частью лечения.

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Когда опухоль достигает мышечного слоя (T2 и выше), поведение болезни меняется. На этой стадии одной резекции опухоли недостаточно, поскольку риск распространения в лимфатические узлы и отдалённые органы заметно возрастает. У подходящих пациентов стандартный подход — химиотерапия на основе цисплатина перед операцией (неоадъювантная) с последующим удалением мочевого пузыря вместе с лимфатическими узлами (радикальная цистэктомия). Рандомизированные исследования показали, что химиотерапия перед операцией у подходящих пациентов улучшает выживаемость.

После удаления мочевого пузыря создаётся новый путь для отведения мочи: новый мочевой пузырь из кишки либо мочевой свищ на передней брюшной стенке (уростома). Подробнее о радикальной цистэктомии и вариантах отведения мочи — в статье операция радикальной цистэктомии. В нашей клинике мы выполняем эти операции с помощью робота; об особенностях роботизированного подхода читайте в статье роботизированная хирургия рака мочевого пузыря.

Для отдельных пациентов, которым операция не подходит или которые хотят сохранить мочевой пузырь, возможна «трёхкомпонентная органосохраняющая терапия» — максимально полная ТУР в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. Кому подходит этот подход, решает мультидисциплинарный онкологический консилиум с учётом особенностей опухоли и общего состояния пациента.

Распространённое и метастатическое заболевание

Если рак мочевого пузыря распространился на лимфатические узлы или отдалённые органы, основой лечения становится системная терапия. В последние годы в этой области достигнут заметный прогресс: помимо химиотерапии, применяются иммунотерапия и таргетные препараты. Лечение таких пациентов требует совместной работы онкологов-химиотерапевтов, урологов и радиотерапевтов. Операция на этом этапе может рассматриваться у отдельных пациентов, как правило, для контроля симптомов.

Почему так важна ранняя диагностика?

Самый частый симптом рака мочевого пузыря — безболезненная кровь в моче. Даже если кровь появилась один раз и исчезла, её причину обязательно нужно выяснить: выявление рака на немышечно-инвазивной стадии значительно повышает шансы сохранить мочевой пузырь. Подробнее мы пишем об этом в статье кровь в моче. Курение — самый значимый известный фактор риска рака мочевого пузыря; отказ от курения снижает риск новых опухолей и положительно влияет на ход лечения.

Часто задаваемые вопросы

Поверхностный рак мочевого пузыря — это «лёгкий» рак?

Большинство немышечно-инвазивных опухолей хорошо поддаются контролю, однако они склонны к рецидивам, и часть из них со временем может прорасти в мышечный слой. Поэтому нельзя пропускать ни лечение, ни регулярные обследования.

Может ли стадия измениться в ходе лечения?

Стадию определяют по состоянию на момент диагноза. Однако гистология после повторной ТУР или радикальной цистэктомии может показать более распространённую стадию, чем первая оценка. Поэтому план лечения обновляется с учётом новых данных.

Всем ли пациентам удаляют мочевой пузырь?

Нет. У подавляющего большинства пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевой пузырь сохраняется. Удаление пузыря обычно рассматривается при мышечно-инвазивном раке или при поверхностных опухолях очень высокого риска.

Заключение

При раке мочевого пузыря стадия — это компас, задающий направление лечения. Если опухоль не достигла мышечного слоя, цель — сохранить мочевой пузырь и предотвратить рецидивы и прогрессирование; при мышечно-инвазивном раке требуется более комплексное лечение. Точное стадирование возможно только при сочетании качественной ТУР, опытной морфологической оценки и правильно подобранной визуализации. Рекомендуем подробно обсудить с врачом, какая стадия установлена именно у вас и что это означает.