Стриктура мочеточника - это сужение участка мочеточникового канала, несущего вырабатываемую в почке мочу в мочевой пузырь, до состояния уже нормального и нарушение оттока мочи. Если при небольшой стриктуре прохождение мочи может частично сохраняться, то выраженная обструкция может приводить к скоплению мочи в почке, расширению почки и со временем к повреждению функций почки.

Ещё одно состояние, которое часто путают со стриктурой мочеточника, - это стриктура уретры. Хотя их названия похожи, мочеточник и уретра - разные анатомические структуры. Следовательно, стриктура мочеточника и стриктура уретры - не одно и то же заболевание. Если стриктура мочеточника влияет на отток мочи между почкой и мочевым пузырём, то стриктура уретры препятствует оттоку мочи, происходящему из мочевого пузыря наружу. Их симптомы, причины и применимые методы лечения также отличаются друг от друга.

Особенно важно для почки развитие полной или выраженной обструкции в мочеточнике. У одних пациентов возникает сильная боль в боку, а у других стриктура может долгое время прогрессировать, не вызывая заметных жалоб. Поэтому при лечении ставится цель не только устранить боль пациента, но и обеспечить свободное поступление мочи из почки в мочевой пузырь и сохранить функцию почки.

Что такое мочеточник?

Мочеточник - это тонкий трубчатый орган с мышечной структурой, обеспечивающий транспорт образующейся в почке мочи в мочевой пузырь. В норме имеются два мочеточника: один относится к правой, другой - к левой почке. Мочеточники начинаются от области почечной лоханки, где почка собирает мочу, и тянутся до мочевого пузыря.

Моча продвигается в мочевой пузырь не только благодаря силе тяжести. Ритмичные сокращения, создаваемые гладкими мышцами в стенке мочеточника, то есть перистальтические движения, помогают транспортировать мочу от почки к мочевому пузырю.

При возникновении сужения или обструкции в любой точке мочеточника эта система может нарушаться. Когда прохождение мочи в мочевой пузырь затрудняется, давление в вышележащем по отношению к стриктуре отделе начинает повышаться. Это давление может отражаться на собирательной системе почки и вызывать расширение, называемое гидронефрозом.

Что такое уретра?

Уретра - это канал, обеспечивающий выведение накопившейся в мочевом пузыре мочи наружу. Анатомия уретры у женщин и мужчин различна. Более короткая у женщин уретра у мужчин, проходя через простату и половой член, открывается наружу.

Следовательно, упростив путь, который проходит моча в мочевой системе, мы можем изобразить его так:

Почка: вырабатывает мочу.
Мочеточник: несёт мочу от почки к мочевому пузырю.
Мочевой пузырь: накапливает мочу.
Уретра: обеспечивает выведение мочи из мочевого пузыря наружу.

Это анатомическое разграничение облегчает понимание того, почему стриктура мочеточника и стриктура уретры не являются одним и тем же заболеванием.

Одно ли и то же стриктура мочеточника и стриктура уретры?

Нет. Стриктура мочеточника и стриктура уретры - разные заболевания. При стриктуре мочеточника проблема находится в канале между почкой и мочевым пузырём. При стриктуре же уретры сужение имеется в мочевом канале между мочевым пузырём и внешней средой.

Поэтому и испытываемые пациентами симптомы могут различаться. При стриктуре мочеточника на первый план могут выходить боль в боку или в пояснице вследствие повышения давления в почке, гидронефроз, повторяющиеся инфекции и нарушение функции почки. При стриктуре же уретры чаще наблюдаются симптомы со стороны нижних мочевых путей, такие как ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание, мочеиспускание с натуживанием, невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь и удлинение времени мочеиспускания.

Отчего возникает стриктура мочеточника?

Стриктуры мочеточника могут быть как врождёнными, так и развиваться впоследствии. При стриктурах, появляющихся впоследствии, повреждение стенки мочеточника, воспаление или образование рубцовой ткани при заживлении могут уменьшать диаметр канала.

Основные состояния, которые могут приводить к стриктуре мочеточника, следующие:

Мочекаменная болезнь мочеточника или почки
Возникновение длительной обструкции из-за камня мочеточника
Эндоскопические вмешательства, выполненные по поводу камня мочеточника
Перенесённые ранее операции на мочевой системе
Некоторые хирургические вмешательства, выполненные в области живота и таза
Повреждения, возникшие в мочеточнике
Изменения тканей, которые могут развиваться после лучевой терапии
Инфекция и хроническое воспаление
Заболевания, воздействующие на мочеточник снаружи, такие как забрюшинный фиброз
Образования, сдавливающие мочеточник снаружи
Опухоли мочеточника и окружающих его тканей
Врождённые стриктуры мочевой системы

В особенности длительное пребывание камня мочеточника в одном и том же месте может вызывать воспаление и повреждение в окружающей камень ткани. Аналогичным образом заживление тканей, развивающееся после некоторых эндоскопических вмешательств, также редко может формировать стриктуру.

Каковы симптомы стриктуры мочеточника?

Симптомы стриктуры мочеточника могут различаться в зависимости от степени обструкции, её расположения, того, насколько быстро она развилась, и от того, односторонняя она или двусторонняя. Медленно развивающиеся стриктуры у части пациентов могут долгое время не давать симптомов.

Среди симптомов, которые могут наблюдаться, могут быть следующие:

Боль в поясничной или боковой области
Периодическая или постоянная боль в боку
Повторяющиеся инфекции мочевых путей
Повышение температуры и озноб
Тошнота и рвота
Появление крови в моче
Расширение в почке, то есть гидронефроз
Нарушение функций почки

У части пациентов, у которых стриктура развивается медленно, боли может не быть. Проблема может быть обнаружена при выявлении расширения почки во время ультразвукового исследования или компьютерной томографии, выполняемых по другому поводу. Поэтому отсутствие боли не означает, что обструкция в мочеточнике не важна.

Повреждает ли стриктура мочеточника почку?

Да, в особенности длительно существующая стриктура мочеточника, заметно препятствующая оттоку мочи, может влиять на функцию почки. Когда мочеточник перекрыт, моча, продолжающая вырабатываться в почке, не может в достаточной мере опорожняться в мочевой пузырь. Давление в отделе выше стриктуры повышается, и собирательная система почки начинает расширяться.

Длительное сохранение этого состояния может снижать функцию ткани почки. Если к картине присоединяется и инфекция, ситуация может стать более серьёзной. Поэтому одна из основных целей при стриктуре мочеточника - максимально возможное сохранение имеющейся функции почки.

Как диагностируется стриктура мочеточника?

В процессе диагностики оценивается не только наличие сужения в мочеточнике, но и расположение, протяжённость, степень стриктуры и её влияние на почку. Это один из основных факторов, определяющих выбор лечения.

В зависимости от состояния пациента могут использоваться следующие исследования:

Ультразвуковое исследование
Компьютерная томография и при необходимости КТ-урография
Магнитно-резонансная томография и МР-урография
Анализы крови и оценка функций почек
Анализ мочи и при необходимости посев мочи
Ретроградная пиелография
Антеградные методы визуализации
Уретероскопическая оценка
У необходимых пациентов - радионуклидные исследования, оценивающие функцию и дренаж каждой почки по отдельности

Особенно важно для планирования лечения знать, насколько работает почка. Подход к лечению пациента с выраженной стриктурой, но сохранённой функцией почки, и пациента с длительно обструктивной почкой, функция которой серьёзно снижена, может быть неодинаковым.

Как проводится лечение стриктуры мочеточника?

Лечение стриктуры мочеточника планируется индивидуально для пациента. Расположение и протяжённость стриктуры, ранее применявшееся лечение, причина стриктуры, функция почки и общее состояние здоровья пациента напрямую влияют на выбор лечения.

Основные цели лечения следующие:

Вновь обеспечить отток мочи из почки в мочевой пузырь
Снизить возникшее в почке высокое давление
Сохранить функцию почки
Предотвратить повторяющиеся инфекции
Обеспечить максимально стойкое устранение стриктуры

Установка мочеточникового стента

Мочеточниковый стент - это тонкая трубка, устанавливаемая между почкой и мочевым пузырём. Один конец часто применяемых стентов double-J, или DJ-стентов, остаётся в почке, другой конец - в мочевом пузыре. Тем самым создаётся канал, по которому моча может проходить через суженный участок.

У части пациентов стент применяется с целью временно обеспечить дренаж почки. При инфекции, острой обструкции или перед планируемой реконструктивной операцией может потребоваться разгрузка почки.

Однако стент не всегда является постоянным методом лечения, устраняющим стриктуру. В зависимости от особенностей стриктуры при удалении стента обструкция может развиться вновь. У пациентов же, которым необходимо длительное использование стента, может потребоваться замена стента через определённые промежутки времени.

Чрескожная нефростомия

Если из-за обструкции в мочеточнике почку необходимо срочно разгрузить, может быть выполнена чрескожная нефростомия. При этом методе под контролем визуализации через кожу в собирательную систему почки устанавливается тонкий катетер, и обеспечивается отток мочи в наружный мешок.

Особенно в некоторых случаях, когда обструкции сопутствует инфекция, важен быстрый дренаж почки. Нефростомия в то же время может использоваться как временное решение для того, чтобы можно было спланировать последующее лечение.

Эндоскопическое лечение стриктуры мочеточника

Некоторые короткие стриктуры мочеточника с подходящими характеристиками могут лечиться эндоскопическими методами. Тонкими инструментами, проводимыми по мочевым путям, достигают области стриктуры и пытаются расширить суженный сегмент.

Среди эндоскопических методов лечения могут быть такие методы, как баллонная дилатация или эндоуретеротомия, что означает эндоскопическое рассечение ткани стриктуры. После вмешательства в период заживления может использоваться временный стент, чтобы обеспечить сохранение просвета мочеточника.

Важное преимущество эндоскопических методов в том, что они не требуют большого хирургического разреза. Вместе с тем не всякая стриктура подходит для эндоскопического лечения. При длинных, с плотной фиброзной структурой, развившихся после лучевой терапии или рецидивировавших несмотря на ранее проведённое лечение стриктурах более подходящей может быть реконструктивная хирургия.

Реконструктивная хирургия при стриктуре мочеточника

У пациентов, у которых ставится цель стойкого устранения стриктуры, может рассматриваться реконструкция мочеточника. Цель реконструктивной хирургии - не только расширить суженный участок, но и создать между здоровыми тканями путь, по которому моча сможет свободно проходить.

То, какая операция будет применена, зависит от того, в какой части мочеточника находится стриктура и насколько она протяжённая.

Удаление суженного участка мочеточника и его повторное соединение

Если стриктура имеется в коротком сегменте мочеточника, суженный и нездоровый участок может быть удалён. Затем здоровые концы мочеточника могут быть вновь соединены так, чтобы не возникало натяжения. Это вмешательство называется уретероуретероанастомозом.

Повторное соединение мочеточника с мочевым пузырём

Если стриктура находится в нижнем отделе мочеточника вблизи мочевого пузыря, после удаления проблемного сегмента здоровый мочеточник может быть вновь соединён с мочевым пузырём. Эта операция называется уретеронеоцистостомией, или уретеральной реимплантацией.

При более протяжённых стриктурах, когда здоровый конец мочеточника не может напрямую достичь мочевого пузыря, часть мочевого пузыря может быть вытянута в сторону мочеточника. Эта реконструкция известна как лоскут Боари. У части пациентов для приближения мочевого пузыря к мочеточнику может также использоваться методика psoas hitch.

Лечение более протяжённых и сложных стриктур мочеточника

Стриктуры мочеточника, затрагивающие протяжённый сегмент или рецидивирующие несмотря на ранее проведённое лечение, могут требовать более сложной реконструкции. В зависимости от анатомии пациента и особенностей стриктуры могут рассматриваться использование в качестве трансплантата слизистой ткани, взятой из полости рта, воссоздание мочеточника сегментом кишки или другие реконструктивные методы.

Цель такого рода операций - максимально сохранить почку и создать между почкой и мочевым пузырём мочевой путь с низким давлением и непрерывным просветом.

Лечение стриктуры мочеточника методом роботизированной хирургии

У подходящих пациентов реконструкция мочеточника может выполняться методом роботизированной хирургии. То, что роботические системы обеспечивают увеличенное трёхмерное изображение, а хирургические инструменты позволяют выполнять точные движения в узких пространствах, даёт хирургу важные технические возможности особенно при реконструктивных операциях, требующих повторного соединения тонких структур, таких как мочеточник.

Роботическим подходом могут выполняться уретероуретероанастомоз, повторное соединение мочеточника с мочевым пузырём, psoas hitch, лоскут Боари и отдельные сложные реконструкции. Однако выбор метода операции должен делаться не только исходя из наличия технологии, а в зависимости от анатомии стриктуры и особенностей пациента.

Возможность выполнения операции меньшими разрезами по сравнению с открытой хирургией при роботических или лапароскопических малоинвазивных подходах может давать преимущество у подходящих пациентов с точки зрения послеоперационной боли и процесса восстановления.

Что будет, если стриктуру мочеточника не лечить?

Оставление без лечения стриктуры, значительно препятствующей прохождению мочи, в зависимости от степени и длительности стриктуры может приводить ко всё возрастающему расширению почки и потере функции. Могут наблюдаться и такие проблемы, как повторяющиеся инфекции мочевых путей и камнеобразование.

В особенности присоединение инфекции к обструктивной почке может требовать неотложной оценки. Пациентам с повышением температуры, ознобом, сильной болью в боку и ухудшением общего состояния следует без промедления обратиться за медицинской помощью.

Отчего возникает стриктура уретры?

Стриктура уретры - это развитие рубцовой ткани в уретральном канале, несущем мочу из мочевого пузыря наружу, и сужение канала. Поскольку у мужчин уретра длиннее, это важная урологическая проблема, клинически встречающаяся чаще.

Среди причин стриктуры уретры могут быть перенесённые ранее уретральные вмешательства, катетеризация, травма, инфекция, повреждения таза и некоторые хирургические вмешательства. У части же пациентов явную причину установить не удаётся.

Каковы симптомы стриктуры уретры?

Ослабление струи мочи
Потребность натуживаться при мочеиспускании
Тонкая или разбрызгивающаяся струя мочи
Длительное мочеиспускание
Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
Учащённое мочеиспускание
Повторяющиеся инфекции мочевых путей
В далеко зашедших случаях - невозможность помочиться

Как видно, симптомы стриктуры уретры возникают преимущественно во время выведения мочи из мочевого пузыря наружу. При стриктуре же мочеточника основная проблема заключается в том, что образующаяся в почке моча не может достичь мочевого пузыря.

Какой метод предпочитается в лечении стриктуры мочеточника?

Один из наиболее часто задаваемых пациентами вопросов - что лучше при стриктуре мочеточника: стент, эндоскопическое вмешательство или операция. Определять какой-либо один метод как лучшее лечение для всех пациентов неправильно.

При некоторых коротких стриктурах подходящего строения может рассматриваться эндоскопическое лечение. При острой обструкции или инфекции в первую очередь может потребоваться дренаж почки стентом или нефростомой. При длинных, рецидивирующих или сложных стриктурах реконструктивная хирургия может рассматриваться с целью более стойкого решения.

Поэтому важно, чтобы до принятия решения о лечении были найдены ответы на четыре вопроса: где находится стриктура? Насколько она протяжённая? Насколько работает почка? Какова причина стриктуры? После получения этих сведений может быть выбран подходящий из эндоскопических, открытых, лапароскопических или роботических реконструктивных методов.

Часто задаваемые вопросы о стриктуре мочеточника

Проходит ли стриктура мочеточника сама по себе?

Стойкая стриктура мочеточника, обусловленная настоящей рубцовой тканью, не может, как ожидается, полностью пройти сама по себе. Однако причина и степень обструкции обязательно должны быть оценены с помощью визуализации и необходимых функциональных тестов.

Опасна ли стриктура мочеточника?

Выраженная или длительно существующая стриктура мочеточника важна, поскольку может вызывать повышение давления в почке и потерю функции. В особенности присоединение инфекции к обструкции может требовать неотложного лечения.

Вызывает ли стриктура мочеточника боль?

Да. Может наблюдаться боль в поясничной и боковой области. Однако, поскольку некоторые хронические стриктуры могут прогрессировать, не вызывая заметной боли, оценку не следует проводить только по наличию боли.

Сколько остаётся стент при стриктуре мочеточника?

Срок использования стента различается в зависимости от причины его установки и планируемого лечения. Срок пребывания стента, применяемого с целью временного дренажа, и стента, применяемого после реконструктивной операции, может быть неодинаковым. Срок должен определять наблюдающий пациента уролог.

Трудна ли операция при стриктуре мочеточника?

Степень сложности операции различается в зависимости от расположения стриктуры, её протяжённости, окружающих тканей, перенесённых ранее операций и применяемого метода реконструкции. Лечение короткой стриктуры и воссоздание длинного, ранее оперированного мочеточника - не одного и того же объёма задачи.

Рецидивирует ли стриктура мочеточника после операции?

Вероятность рецидива стриктуры может различаться в зависимости от использованного метода, протяжённости стриктуры, её причины и особенностей ткани. Поэтому важно, чтобы после лечения через определённые промежутки времени контролировались данные визуализации и функции почек.

Каково самое простое отличие между стриктурой мочеточника и стриктурой уретры?

Мочеточник несёт мочу от почки к мочевому пузырю, а уретра - из мочевого пузыря наружу. Поэтому стриктура мочеточника и стриктура уретры - два разных урологических заболевания, влияющих соответственно на опорожнение почки и на опорожнение мочевого пузыря наружу.

Можно ли спасти почку при стриктуре мочеточника?

Ответ на этот вопрос зависит от имеющейся функции почки, длительности и тяжести обструкции. Если в почке имеется достаточная функция, ставится цель сохранить почку с помощью лечения, которое вновь обеспечит отток мочи. При выраженной же потере функции решение о лечении принимается при совместной оценке оставшейся функции почки и общего состояния пациента.

Что такое стриктура мочеточника?