Роботическая парциальная нефрэктомия

Роботическая парциальная нефрэктомия - наиболее часто выполняемая методом роботизированной хирургии операция при раке почки.

Парциальная нефрэктомия означает иссечение и удаление части почки. Выполнение парциальной нефрэктомии на почке с раком означает сохранение здоровых частей поражённой опухолью почки и удаление только опухолевых участков почки. При раке почки размером менее семи см иссечение только поражённых опухолью участков с сохранением почки не приводит к распространению опухоли в другие места.

Как выполняется операция роботической парциальной нефрэктомии?

При операции парциальной нефрэктомии во время удаления поражённой опухолью части почки сосуд, приносящий кровь к почке (почечная артерия), временно пережимается, чтобы не было кровотечения и чтобы опухолевые ткани могли быть тщательно удалены. Благодаря этому удаление опухоли выполняется чисто, в бескровных условиях; после удаления опухолевых участков вскрытые устья сосудов и мочевые пути хорошо визуализируются и ушиваются. Почка - орган, очень богатый сосудами и содержащий внутри мочевые пути. Если после удаления фрагмента из почки вскрытые сосуды и мочевые пути не будут хорошо ушиты, после операции у пациента возникают жалобы на кровотечение и подтекание мочи в живот.

С другой стороны, сосуд, приносящий кровь к почке (почечная артерия), не может оставаться пережатым долго. Если пережатые сосуды не будут открыты в течение 25-30 минут, здоровые клетки почки начинают погибать. Поэтому после пережатия сосудов опухолевые ткани должны быть удалены максимум за 30 минут; вскрытые сосуды и мочевые пути должны быть ушиты. Чтобы достичь этой цели, выполняющий операцию хирург должен обладать большим опытом в таких вмешательствах; в противном случае у пациента может произойти ненужная потеря почки.

Онкологические результаты

При удалении опухолевых тканей из почки важно, чтобы позади не осталось ни одной раковой клетки. Поскольку я выполняю операции парциальной нефрэктомии методом роботизированной хирургии, оставляя почку бескровной, я уверен в том, полностью ли удалены опухолевые ткани.

Осложнения

После операций парциальной нефрэктомии в 3% случаев может возникать кровотечение, требующее вмешательства у пациента. К настоящему моменту я прооперировал более 1000 пациентов с раком почки. Более чем 500 из этих пациентов я выполнил частичное удаление почки (парциальную нефрэктомию) лапароскопически или методом роботизированной хирургии. Потери почки из-за кровотечения во время или после операции у меня не было.

Ещё одна проблема, которая может возникнуть после операции по поводу рака почки методом роботизированной хирургии, - подтекание мочи из почки. После удаления фрагмента из почки из оставшихся открытыми мочевых путей может происходить подтекание мочи за пределы почки. При роботической хирургии мы также очень редко сталкиваемся с осложнениями такого типа. Столкнувшись с подобной ситуацией, установка стента в почку с подтеканием мочи изнутри и снаружи приводит к тому, что область подтекания остаётся сухой и рана заживает.

• Длительность операции: 30-120 минут (различается в зависимости от размера и расположения опухолевой ткани)
• Кровопотеря: 100-200 мл
• Боль: минимальная
• Срок нахождения с катетером: 1 день
• Срок пребывания в стационаре: 2 дня
• Потребность в интенсивной терапии: отсутствует (если у пациента нет проблем, связанных с другими заболеваниями)

Операция при раке почки методом роботической хирургии при органосохраняющих вмешательствах значительно превосходит другие методы (открытую хирургию, лапароскопию). Несмотря на высокую стоимость, она несёт пациенту множество преимуществ.

Вид мест ран на 2-й день после операции на почке (парциальной нефрэктомии) методом роботизированной хирургии

Вы можете посмотреть технику нашей операции роботической парциальной нефрэктомии в виде анимации.

Вы можете также посмотреть новостное видео о выполненной нами сложной операции роботической парциальной нефрэктомии.

Как выполняется робот-ассистированная операция?

Роботическая система не выполняет операцию сама по себе. Роботическая система подсоединяется к небольшим трубкам (троакарам), установленным в теле пациента. Затем хирург, который будет выполнять операцию, садится за устройство под названием консоль, находящееся в одной комнате с пациентом. Хирург управляет роботом, используя рукоятки на консоли. Роботическая система движется в соответствии со способностями и опытом управляющего ею хирурга.

Представьте двух человек, играющих в футбольный матч на PlayStation. Люди с помощью пульта перемещают футболистов в игре. Дают пас, бьют по воротам. Чем лучше играющий человек владеет игровым пультом, тем выше его шансы победить соперника. В роботизированной хирургии мы точно так же контролируем роботическую систему с помощью устройства. Роботическая система делает то, что мы хотим. Система, способная выполнять операцию самостоятельно, ещё не разработана.

Сначала в живот пациента устанавливаются трубки под названием троакары. Манипуляторы роботической системы подсоединяются к троакарам. Эта процедура называется «докингом».

Роботические инструменты, которые будут использоваться в операции, устанавливаются на манипуляторы робота. Хирург, выполняющий операцию, садится за консоль, находящуюся в той же комнате, и выполняет операцию. Чтобы не возникло каких-либо сбоев, системы соединены между собой кабелями (не Bluetooth и не интернет).

Мы выполняем операцию, используя рукоятки на консоли и глядя внутрь пациента через окуляры консоли с помощью трёхмерной камеры.

Радикальная нефрэктомия и тромбэктомия из НПВ

При части раков почки опухолевые клетки проникают внутрь почечных вен и оттуда продвигаются в магистральную вену под названием полая вена. Клетки рака почки могут по магистральным сосудам доходить до сердца. В этом случае, если нет опухолевых клеток, перешедших в другую часть тела (то есть давших метастазы), необходимо хирургически удалить поражённую опухолью почку и опухолевый тромб внутри магистральных сосудов.

Название выполняемой операции - радикальная нефрэктомия и тромбэктомия из нижней полой вены (НПВ). Ещё 4 года назад эти операции могли выполняться только открытым способом. При этой операции после удаления почки магистральная вена под названием полая вена вскрывается, и опухолевые клетки внутри сосуда удаляются.

Чтобы выполнить эту операцию, нужно быть очень опытным и умелым хирургом. Это операция, которую необходимо выполнять с нулевой погрешностью. Обычно при открытых операциях во время рассечения магистральной вены и удаления опухолевых тромбов возникает серьёзное кровотечение из сосуда. После этих операций 5% пациентов теряют жизнь из-за осложнений операции.

Кровотечение после операции радикальной нефрэктомии и тромбэктомии из НПВ

Одно из лучших преимуществ выполнения этой операции методом роботизированной хирургии - возможность выполнить вмешательство с высокой вероятностью кровотечения с минимальной кровопотерей под давлением газа. Повреждения, которые могут возникнуть в сосудах, легко контролируются при роботизированной хирургии.

Поскольку объём кровопотери минимален, ухудшения общего состояния пациентов не происходит. Если при выполнении этой операции открытым способом пациентов обычно вскрывают по средней линии во всю длину, то при роботизированной хирургии эта операция выполняется через несколько небольших отверстий.

При операции радикальной нефрэктомии инфекции в местах ран не возникает, пациент выписывается из больницы через 3-4 дня. Пациенты, у которых удалена почка, после операции не могут применять некоторые препараты группы обезболивающих; поэтому то, что после операции методом роботизированной хирургии пациенты испытывают мало боли, очень важно для комфорта пациента после вмешательства.

• Длительность операции: 200-240 минут
• Кровопотеря: 300-500 мл
• Боль: минимальная
• Срок нахождения с катетером: 1 день
• Срок пребывания в стационаре: 3-4 дня
• Потребность в интенсивной терапии: 1 день (в день операции)

Наряду со всеми этими преимуществами операция роботической нефрэктомии и тромбэктомии из НПВ - вмешательство, которое во всём мире могут выполнять не более чем несколько роботических хирургов и которое требует очень высокого опыта в роботизированной хирургии и мастерства хирурга.

Для лечения осложнений, которые могут возникнуть во время этой операции, необходимо работать вместе с очень опытной анестезиологической бригадой. Кроме того, присутствие в операционной опытной бригады сердечно-сосудистой хирургии будет весьма полезным в ситуациях, когда при опухолях, проросших внутрь магистральных сосудов, требуется замена сосудов.

Вы можете посмотреть впервые выполненную в Турции проф. д-ром Муратом БИНБАЕМ операцию роботической тромбэктомии из полой вены у 84-летнего пациента, у которого опухоль почки проросла по магистральным сосудам вплоть до печени.

Рецидив в почечном ложе при раке почки

При крупных раках почки вся почка удаляется вместе с окружающей её жировой тканью. В случае если в области, откуда была удалена опухоль, останутся неразличимые глазом опухолевые клетки, редко в точке удаления почки возникает рецидив рака почки. Это состояние называется «рецидивом в почечном ложе» рака почки.

Удаление рецидивных опухолевых тканей значительно сложнее первой операции, при которой была удалена почка. Рецидивы рака почки в почечном ложе обычно исходят из области вокруг магистральных сосудов, а кроме того, из-за перенесённой операции ткани сильно спаяны между собой. По этим причинам операции при рецидивных опухолях в почечном ложе весьма склонны к осложнениям.

Роботизированная хирургия даёт нам преимущество в аккуратном разделении спаянных тканей. Она безопасно входит в область магистральных сосудов; в случае любого повреждения позволяет нам вылечить повреждение магистральных сосудов бескровно. После столь большой операции пациент поднимается на ноги в очень короткие сроки. Боль после операции у него минимальна.

• Длительность операции: 120-180 минут
• Кровопотеря: 100-200 мл
• Боль: минимальная
• Срок нахождения с катетером: 1 день
• Срок пребывания в стационаре: 3 дня
• Потребность в интенсивной терапии: отсутствует (если у пациента нет проблем из-за других заболеваний)

Радикальная нефруретерэктомия

Если рак почки развивается не из паренхимы почки (мясистой части), а из мочевых путей, необходимо удалить всю поражённую опухолью почку и мочевые пути этой почки вплоть до места их впадения в мочевой пузырь. Эта операция называется «нефруретерэктомия». Эта операция выполняется при уротелиальных опухолях почек.

Основная польза варианта операции при раке почки методом роботизированной хирургии заключается не в удалении почки. Она даёт нам пользу в аккуратном удалении той части мочеточника, которая впадает в мочевой пузырь, и части внутри мочевого пузыря.

Все операции, при которых из-за опухоли удаляется только почка целиком, на самом деле могут выполняться лапароскопически. Разумеется, при условии, что эту работу делает очень опытный в лапароскопической хирургии специалист...

Если в объём вмешательства войдёт и удаление лимфатических узлов или если будет удаляться место впадения мочевых путей в мочевой пузырь, роботизированная хирургия даёт нам преимущество.

Методом роботизированной хирургии эта операция может выполняться значительно безопаснее и бескровнее. Поскольку место впадения мочеточника в мочевой пузырь очень хорошо визуализируется и ушивается, вероятность подтекания мочи из этой области в живот минимальна. Катетер у пациента может быть удалён раньше.

Из-за высокой стоимости роботизированной хирургии вместо роботической обычно предпочитается лапароскопическая нефруретерэктомия. Поскольку именно при этом типе операции превосходство роботизированной хирургии над лапароскопией минимально, ради снижения затрат именно для этой операции я предлагаю своим пациентам и вариант лапароскопии.

• Длительность операции: 90-150 минут
• Кровопотеря: 50 мл
• Боль: минимальная
• Срок нахождения с катетером: 4 дня
• Срок пребывания в стационаре: 2 дня
• Потребность в интенсивной терапии: отсутствует (если у пациента нет проблем из-за других заболеваний)

Удаление культи мочеточника

Если рак почки развивается не из паренхимы почки (мясистой части), а из мочевых путей, необходимо удалить всю поражённую опухолью почку и мочевые пути этой почки вплоть до места их впадения в мочевой пузырь. В некоторых случаях место, откуда исходит образовавшаяся в почке опухолевая ткань, может быть не вполне ясным, либо по результатам патоморфологии может выявиться наличие дополнительной опухоли. В такой ситуации, тогда как мочевые пути (мочеточник) необходимо удалить до места их впадения в мочевой пузырь, при первой операции они не удаляются.

По результатам патоморфологии редко требуется удаление оставшегося мочевого пути. Сделать это чаще всего не очень легко, потому что пациент перенёс операцию, ткани спаяны между собой. Поскольку мочевые пути - тонкие структуры, найти их внутри живота также может быть трудно.

Поскольку операция при раке почки методом роботизированной хирургии обеспечивает хирургу широкий обзор, поскольку своей камерой с функцией трёхмерного увеличения она облегчает нам разделение спаянных тканей, поскольку она позволяет нам свободно ушивать место впадения мочевого пути в мочевой пузырь, она и при этой операции даёт хирургу очень большое преимущество.

Поскольку удаляемый фрагмент - участок ткани длиной примерно 10 см и шириной 1 см, необходимости в дополнительном расширении мест роботических отверстий не возникает. Бескровность и безболезненность роботизированной хирургии действительны и для этой операции.

• Длительность операции: 90-150 минут
• Кровопотеря: 100 мл
• Боль: минимальная
• Срок нахождения с катетером: 4 дня
• Срок пребывания в стационаре: 2 дня
• Потребность в интенсивной терапии: отсутствует (если у пациента нет проблем из-за других заболеваний)