PRIMARY2 Faz 3 Çalışması: PSMA PET/BT, Şüpheli MR Bulgularında Prostat Biyopsilerini Yarıya İndiriyor

ÖNE ÇIKAN BULGULAR

• Çalışma: PRIMARY2, PSMA PET/BT'yi tanısal amaçla değerlendiren ilk Faz 3 randomize kontrollü çalışmadır; yedi Avustralya merkezinde biyopsi yapılmamış 660 erkek randomize edilmiştir.
• Biyopsiden Kaçınma: PSMA PET/BT kolunda hastaların %49'u (163/331) biyopsiden kaçınabildi (%95 GA 44–55; p<0,0001).
• Anlamlı Kanser Saptama: ISUP ≥2 kanser saptama oranı PSMA PET/BT kolunda %12 (39/331), sistematik biyopsi kolunda %16 (51/329); fark −%3,7 (p=0,0093) — non-inferiorite karşılandı.
• Aşırı Tanı Azaldı: Klinik olarak önemsiz kanser (ISUP 1) tanısı biyopsi kolunda %32 iken PSMA PET/BT kolunda %14 (fark −%18; p<0,0001).
• Yüksek Dereceli Hastalık Kaçırılmadı: Gleason 4+3 ve üzeri hastalık oranı iki kolda benzerdi (%4,2 – %4,8).
• Tekrarlanabilirlik: PRIMARY skorunun okuyucular arası uyumu κ=0,81.

Arka Plan: Belirsiz MR Bulgusunun Klinik İkilemi

Multiparametrik prostat MR'ı (mpMR), prostat kanseri tanı yolağını dönüştürmüş; PRECISION ve benzeri çalışmalarla MR öncülüğünde hedefe yönelik biyopsi standart yaklaşım hâline gelmiştir. Buna karşın günlük pratikte önemli bir gri alan varlığını sürdürmektedir: PI-RADS 2 (şüpheli olmayan) ancak yüksek klinik riskli hastalar ve PI-RADS 3 (belirsiz) lezyonlar.

Bu hasta grubunda karar üç seçenek arasında sıkışır: biyopsiyi tümüyle atlayarak anlamlı bir kanseri kaçırma riskini üstlenmek; sistematik biyopsi yaparak hem işleme bağlı morbiditeyi hem de klinik olarak önemsiz kanserlerin aşırı tanısını kabul etmek; ya da izlem ve tekrar PSA ile karar vermeyi ertelemek. Transperineal biyopside enfeksiyon riski düşmüş olsa da anestezi gereksinimi, hematüri, hematospermi, ağrı ve akut retansiyon riski sürmektedir. Daha da önemlisi, saptanan ISUP 1 kanserlerin önemli bölümü hastanın yaşam süresi boyunca klinik olarak sessiz kalacak, ancak hastaya "kanser" etiketi ve buna eşlik eden psikolojik yükü getirecektir.

PRIMARY skoru nedir? PSMA PET/BT'nin metastatik evreleme dışında primer tümör tanısında kullanılabilmesi için geliştirilmiş 1–5 arası yapılandırılmış bir raporlama sistemidir. Prostat içindeki PSMA tutulumunun paterni (fokal/diffüz, transizyonel/periferik zon), yoğunluğu (SUVmaks) ve anatomik dağılımı birlikte değerlendirilir. Skor 1–2 negatif, 4–5 pozitif kabul edilir; skor 3 ise SUVmaks eşiğine göre sınıflandırılır.

Çalışma Tasarımı

PRIMARY2; araştırmacı başlatmalı, çok merkezli, non-inferiorite tasarımlı Faz 3 randomize kontrollü bir çalışmadır. Sonuçlar ilk kez 2026 EAU Yıllık Kongresi'nde (Abstract GC26-006) sunulmuş, ardından The Lancet Oncology'de yayımlanmıştır.

Temel Sonuçlar

Bu tablonun en dikkate değer yönü, iki sonucun aynı anda elde edilmiş olmasıdır: biyopsi sayısı yarıya inerken klinik olarak anlamlı kanser saptama oranı korunmuş, buna karşılık gereksiz tanı yükü belirgin biçimde azalmıştır. Tanısal yolaklarda genellikle duyarlılık ile özgüllük arasında bir ödünleşme beklenirken, PSMA PET/BT'nin agresif tümörlerde belirgin biçimde artmış tutulum göstermesi bu ödünleşmeyi büyük ölçüde ortadan kaldırmıştır.

Klinik Pratiğe Yansımaları

1. Tanı yolağında yeni bir basamak: MR sonrası triyaj

PRIMARY2, PSMA PET/BT'nin rolünü ileri evre hastalıkta evreleme ve teranostik hasta seçiminin ötesine taşımaktadır. Bulgular, MR'ın belirsiz kaldığı hastalarda PSMA PET/BT'nin biyopsi kararını yönlendiren bir ikinci filtre olarak konumlandırılabileceğini göstermektedir.

2. Aşırı tanı sorununa doğrudan müdahale

Prostat kanseri taramasının en köklü eleştirisi aşırı tanıdır. Önemsiz kanser tanısının %32'den %14'e gerilemesi bu eleştiriye teknolojik bir yanıt niteliğindedir: her 100 hastadan yaklaşık 18'i, kendisine klinik yarar sağlamayacak bir "kanser" tanısından ve buna eşlik eden aktif izlem protokollerinden, tekrarlayan biyopsilerden ve psikolojik yükten korunmaktadır.

3. Hasta deneyimi ve psikolojik yük

Biyopsi beklentisi, işlemin kendisi ve sonuç bekleme süreci kaygının en yoğunlaştığı aşamalardır. Hastaların yaklaşık yarısına görüntüleme temelli, invaziv olmayan bir güvence sunabilmek yalnızca bir işlem sayısı azalması değil, hasta deneyiminde niteliksel bir iyileşmedir.

4. Uygulanabilirlik: kaynak, maliyet ve erişim

Bu sonuçların yaygınlaştırılmasının önündeki temel engel klinik değil, altyapısaldır. PSMA PET/BT; nükleer tıp altyapısı, radyofarmasötik tedarik zinciri ve deneyimli raporlama gerektiren bir yöntemdir. Ancak maliyet analizinin yalnızca tetkik başına yapılması yanıltıcı olur: kaçınılan biyopsiler, önlenen komplikasyonlar ve gereksiz tanı konmuş hastalarda yıllar boyu sürecek aktif izlem maliyeti denkleme dahil edilmelidir.

5. Kısıtlılıklar

Popülasyon dar tanımlıdır: PSA <20 ng/mL olan, biyopsi yapılmamış, PI-RADS 2–3 hastalar. Yüksek PI-RADS skorlu lezyonlar, tekrar biyopsi adayları ve aktif izlemdeki hastalar bu verilerin kapsamı dışındadır. Çalışma tek bir ülkede, yüksek deneyimli merkezlerde yürütülmüştür. Ayrıca biyopsiden kaçınan hastalarda uzun dönem onkolojik güvenliğin takip verileriyle teyidi kritik önemdedir.

Üro-onkolojik cerrah perspektifinden: Klinik olarak önemsiz hastalığın daha az tanınması, radikal tedavi endikasyonlarının daha doğru bir popülasyona yönelmesi anlamına gelir — yani robotik radikal prostatektominin gerçekten yarar sağlayacağı hastalarda uygulanması. Buna karşılık pozitif PSMA PET/BT ile seçilmiş hastalarda cerrahi popülasyonun daha yüksek riskli bir profile kayması beklenebilir; bu da sinir koruyucu tekniklerin, genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunun ve multidisipliner planlamanın önemini artıracaktır.

Sonuç

PRIMARY2, prostat kanseri tanı yolağında düzey 1 kanıt üreten önemli bir çalışmadır. Belirsiz MR bulgularına sahip, biyopsi yapılmamış erkeklerde 68Ga-PSMA-11 PET/BT'nin eklenmesi biyopsi gereksinimini yaklaşık yarıya indirmiş, klinik olarak anlamlı kanser saptama oranını korumuş ve aşırı tanıyı belirgin biçimde azaltmıştır.

Bu bulgular, PSMA PET/BT'nin uygun seçilmiş hastalarda tanısal iş akışına dahil edilmesinin değerlendirilmesini desteklemektedir. Yöntemin rutin uygulamaya girmesi ise erişilebilirlik, maliyet-etkinlik ve raporlama standardizasyonunun çözülmesine bağlıdır. Kılavuz düzeyinde bir öneri oluşana kadar bu yaklaşım, deneyimli merkezlerde ve multidisipliner değerlendirme çerçevesinde ele alınmalıdır.

Kaynaklar

• Emmett L, Buteau J, Papa N, ve ark. Effect of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET-CT in the diagnosis of prostate cancer in men with equivocal or clinically high-risk non-suspicious findings on multiparametric MRI (PRIMARY2): a multicentre, non-inferiority, phase 3, randomised controlled trial. The Lancet Oncology, 10 Haziran 2026.
• The ASCO Post. PSMA PET/CT Scan Reduces Need for Prostate Cancer Biopsies by 50%. 18 Mart 2026.
• Urology Times. PRIMARY2: PSMA-PET/CT can safely reduce prostate biopsies in men with equivocal MRI.
• UroToday. EAU 2026: PRIMARY2 — Impact of 68Ga-PSMA-11 PET/CT in the Diagnosis of Prostate Cancer in Men with Equivocal or Non-Suspicious Findings on mpMRI.
• Renal & Urology News. PSMA PET After MRI Reduces Biopsies, Maintains Clinically Significant PCa Detection.
• European Urology Open Science. Clinical Trial Protocol for PRIMARY2.