ASTRO 2026 Yıllık Toplantısı'nda geç bildiri olarak sunulan PACE-A çalışması, beş fraksiyonda uygulanan stereotaktik radyoterapi ile radikal prostatektominin 8 yıllık hastalık kontrolünde istatistiksel olarak ayrışmadığını, buna karşılık üriner kontinans ve cinsel işlev sonuçlarının SBRT kolunda belirgin şekilde daha iyi olduğunu bildirdi. Yalnızca 123 hastalık örneklem, sonucun nasıl okunması gerektiğini de belirliyor.
ASTRO 2026 Yıllık Toplantısı'nda geç bildiri olarak sunulan PACE-A çalışması, beş fraksiyonda uygulanan stereotaktik radyoterapi ile radikal prostatektominin 8 yıllık hastalık kontrolünde istatistiksel olarak ayrışmadığını, buna karşılık üriner kontinans ve cinsel işlev sonuçlarının SBRT kolunda belirgin şekilde daha iyi olduğunu bildirdi. Yalnızca 123 hastalık örneklem, sonucun nasıl okunması gerektiğini de belirliyor.
Temel Bulgular
- Çalışma: PACE-A (NCT01584258), PACE platform çalışmasının, cerrahiye uygun lokalize prostat kanseri hastalarında radikal prostatektomi ile SBRT (36,25 Gy / 5 fraksiyon) karşılaştıran randomize kohortudur. ADT iki kolda da verilmedi.
- Popülasyon: 123 hasta (60 prostatektomi, 63 SBRT); cT1c–T2c, Gleason ≤3+4, PSA ≤20 ng/mL; tamamı MR ile evrelenmiş. Medyan yaş 65,5. Ağırlıklı olarak orta risk grubu.
- Takip: Medyan 8 yıl; alım dönemi Ağustos 2012 – Şubat 2022.
- Hastalık kontrolü: Toplam yalnızca 13 biyokimyasal/klinik başarısızlık olayı (8 cerrahi, 5 SBRT). HR 0,48 (%95 GA 0,16–1,46; P=0,18; istatistiksel olarak anlamlı değil).
- Başarısızlıksız oran: 5 yılda iki kolda da yaklaşık %94. 8 yılda SBRT %91, prostatektomi %84; sayısal fark SBRT lehine, ancak anlamlılığa ulaşmıyor.
- Genel sağkalım: 7 ölüm (4 cerrahi, 3 SBRT), hiçbiri prostat kanserine bağlı değil. 8 yıllık OS %95'e karşı %92 (HR 0,55; P=0,43).
- Üriner kontinans (5. yıl): Günlük en az 1 ped kullanımı prostatektomi kolunda %48 (14/29), SBRT kolunda %8 (3/36). Ped kullananların %85'i günde yalnızca 1 ped kullanıyordu.
- Cinsel işlev: Her iki kolda skorlar düştü; SBRT kolunda daha yüksek kaldı.
- Grade ≥2 toksisite: Genitoüriner %3,8 (SBRT) – %2,5 (cerrahi); gastrointestinal 1 hasta (SBRT), 0 (cerrahi); her iki kolda düşük.
Arka Plan: Yarım Asırlık Bir Boşluk
Lokalize prostat kanserinde radikal prostatektomi ile radyoterapi arasındaki seçim, ürolojinin en çok tartışılan ve en az randomize veriyle desteklenen kararlarından biridir. ProtecT çalışması cerrahi, konvansiyonel radyoterapi ve aktif izlem arasında 15 yıllık kanser spesifik mortalite açısından anlamlı fark göstermemişti; ancak bu çalışmada radyoterapi kolu konvansiyonel fraksiyonasyon ile uygulanmıştı ve neoadjuvan ADT içeriyordu.
Son on yılda radyoterapi tarafında köklü bir değişim yaşandı. PACE-B çalışması, 5 fraksiyonda uygulanan SBRT'nin konvansiyonel/orta-hipofraksiyone radyoterapiye biyokimyasal kontrol açısından non-inferior olduğunu gösterdi. Böylece 7–8 haftalık bir tedavi, bir–iki haftaya indi.
Ancak kritik soru yanıtsız kaldı: Bu ultra-hipofraksiyone yaklaşım, cerrahiye uygun bir hastada radikal prostatektominin yerini alabilir mi? Bu soruya yanıt verecek randomize veri bugüne kadar mevcut değildi. PACE-A, bu karşılaştırmayı yapan ilk randomize Faz 3 kohorttur ve çalışmanın baş araştırıcısı Prof. Nicholas van As'ın da vurguladığı gibi, tedavi tercihinin çoğu zaman "uzun dönem üriner ve cinsel işlevi koruma" isteğiyle şekillendiği bir alanda ilk randomize kanıtı sunmaktadır.
Çalışma Tasarımı
| Parametre | Ayrıntı |
|---|---|
| Tasarım | Açık etiketli, çok kohortlu randomize Faz 3 platform çalışması (PACE umbrella) |
| Kayıt | NCT01584258 |
| Alım dönemi | Ağustos 2012 – Şubat 2022 |
| Hasta sayısı | 123 (prostatektomi n=60; SBRT n=63) |
| Uygunluk | cT1c–T2c, Gleason ≤3+4, PSA ≤20 ng/mL, cerrahiye uygun hasta; tamamında MR ile evreleme |
| Cerrahi kol | Radikal prostatektomi — açık, laparoskopik veya robot yardımlı |
| Radyoterapi kolu | SBRT — 36,25 Gy / 5 fraksiyon |
| ADT | Her iki kolda da izin verilmedi |
| Birincil sonlanımlar | 2. yılda hasta bildirimli ped kullanımı ve bağırsak rahatsızlığı (2024, European Urology) |
| İkincil sonlanımlar | Biyokimyasal/klinik başarısızlıksız sağkalım, genel sağkalım, geç yan etkiler, 5 yıllık EPIC-26 skorları |
| Medyan takip | 8 yıl |
| Sunum | ASTRO 2026 Yıllık Toplantısı, Boston, 26–30 Eylül 2026 — geç bildiri LBA 32 |
Tasarımın okunmasında kritik nokta: PACE-A'nın birincil sonlanımları onkolojik değil, fonksiyoneldi (2. yılda ped kullanımı ve bağırsak rahatsızlığı). Bu yazıda tartışılan hastalık kontrolü verileri ikincil sonlanımlardır ve çalışma bu karşılaştırma için güçlendirilmemiştir. Ayrıca hedeflenen hasta sayısına ulaşılamamış, 123 hasta ile kapanmıştır. Dolayısıyla "eşdeğerlik" ifadesi istatistiksel bir iddia değil, gözlemsel bir tespittir.
Temel Sonuçlar
| 13 Toplam başarısızlık olayı (8 cerrahi / 5 SBRT) | 0,48 Başarısızlık için HR (%95 GA 0,16–1,46; P=0,18) | %91 / %84 8 yıllık başarısızlıksız oran: SBRT / cerrahi | %8 / %48 5. yılda günlük ped kullanımı: SBRT / cerrahi |
Onkolojik Sonuçlar
| Sonlanım | SBRT (n=63) | Radikal prostatektomi (n=60) |
|---|---|---|
| Biyokimyasal/klinik başarısızlık olayı | 5 | 8 |
| Hazard oranı | 0,48 (%95 GA 0,16–1,46; P=0,18) | referans |
| 5 yıllık başarısızlıksız oran | ~%94 | ~%94 |
| 8 yıllık başarısızlıksız oran | %91 | %84 |
| Ölüm sayısı | 3 | 4 |
| Prostat kanserine bağlı ölüm | 0 | 0 |
| 5 yıllık genel sağkalım | %98 | %98 |
| 8 yıllık genel sağkalım | %95 | %92 (HR 0,55; %95 GA 0,12–2,46; P=0,43) |
| Salvaj tedavi | 1 hasta salvaj prostatektomi | 5 hasta prostat yatağı radyoterapisi |
| ADT başlanması | 2 hasta | 3 hasta |
Fonksiyonel Sonuçlar ve Toksisite (5. Yıl EPIC-26 ve Klinisyen Bildirimli Toksisite)
| Sonlanım | SBRT | Radikal prostatektomi |
|---|---|---|
| Günlük ≥1 ped kullanımı (5. yıl) | %8 (3/36) | %48 (14/29) |
| Orta/ileri derecede bağırsak sorunu (5. yıl) | %0 (0/36) | %3,6 (1/29) |
| Cinsel işlev skorları | Düşüş var, ancak daha yüksek | Daha belirgin düşüş |
| Grade ≥2 genitoüriner toksisite | %3,8 (2 hasta) | %2,5 (1 hasta) |
| Grade ≥2 gastrointestinal toksisite | 1 hasta (%2) | 0 |
Dikkat çekici bir ayrıntı: 2. yıl verilerinde SBRT kolunda bağırsak yakınmaları bir miktar daha yüksekti; 5. yılda bu eğilim tersine döndü. Bu, radyoterapinin erken dönem gastrointestinal etkilerinin önemli bölümünün geçici olduğunu, buna karşılık cerrahi sonrası üriner inkontinansın bir bölümünün kalıcı olduğunu düşündürmektedir. Yine de ped kullanan hastaların %85'inin günde yalnızca 1 ped kullandığının belirtilmesi, inkontinansın şiddetinin çoğunlukla hafif düzeyde olduğunu göstermektedir.
Çalışmanın Sınırlılıkları: Sonuç Neden Dikkatle Okunmalı
PACE-A tarihsel olarak önemli bir çalışmadır; ancak sonucun ağırlığını doğru tartmak için şu sınırlılıklar göz ardı edilemez:
- Örneklem küçük, olay sayısı çok düşük: 123 hasta ve toplam 13 olay, hiçbir onkolojik karşılaştırmayı sonuçlandırmaya yetmez. %95 güven aralığının 0,16–1,46 gibi geniş bir bant olması bunun doğrudan yansımasıdır: veri hem SBRT'nin belirgin üstünlüğüyle hem de cerrahinin orta düzeyde üstünlüğüyle uyumludur. Araştırmacıların kendi ifadesiyle, "sayılar SBRT lehine görünüyor, ancak üstünlük sonucuna varmak için kanser olayı sayısı çok az."
- Risk grubu dar: Gleason ≤3+4 ve PSA ≤20 ng/mL kriterleri, popülasyonu ağırlıklı olarak orta risk hastalığa sınırlamaktadır. Yüksek riskli, Gleason 8–10, cT3 veya lenf nodu riski yüksek hastalar için PACE-A'dan çıkarım yapılamaz. Bu grupta cerrahinin sağladığı patolojik evreleme ve lenf nodu diseksiyonu bilgisi, PACE-A'nın hiç test etmediği ayrı bir değer alanıdır.
- On yıllık alım dönemi ve cerrahi heterojenlik: Hastalar 2012–2022 arasında alınmıştır ve cerrahi kol açık, laparoskopik ve robot yardımlı girişimleri birlikte içermektedir. Bu dönemde robotik prostatektomide Retzius-sparing yaklaşım, mesane boynu koruyucu diseksiyon, maksimal üretral uzunluk korunması, posterior ve anterior rekonstrüksiyon, tek port (SP) teknikleri gibi kontinansı doğrudan etkileyen teknik gelişmeler yaygınlaşmıştır. 2012'de yapılmış bir açık prostatektominin fonksiyonel sonucu ile yüksek hacimli bir merkezde 2026'da yapılan SP robotik prostatektominin sonucu aynı kefeye konulamaz. Bu, çalışmanın bulgusunu geçersiz kılmaz; ancak cerrahi kolun "ortalama" bir cerrahi pratiği temsil ettiğini, güncel en iyi cerrahi uygulamayı temsil etmediğini hatırlatır.
- Fonksiyonel analizlerde yanıt oranı düşük: 5. yıl EPIC-26 verileri 36 SBRT ve 29 cerrahi hastasına dayanmaktadır; yani randomize edilen hastaların yaklaşık yarısına. Hasta bildirimli sonuçlarda bu düzeyde veri kaybı, tahminlerin kesinliğini azaltır.
- Salvaj yolu asimetriktir: Cerrahi sonrası nüks eden hastada prostat yatağı radyoterapisi görece standart ve iyi tolere edilen bir salvaj seçeneğidir. SBRT sonrası lokal nükste salvaj prostatektomi ise teknik olarak zor, komplikasyon oranı yüksek ve yalnızca deneyimli merkezlerde uygulanabilen bir girişimdir. Bu çalışmada SBRT kolunda yalnızca 1 hasta salvaj prostatektomiye gitmiştir. Tedavi sıralamasının esnekliği, karar verirken ayrıca tartılması gereken bir faktördür; özellikle 50'li yaşlarındaki, önünde uzun yaşam beklentisi olan hastalarda.
Klinik Pratiğe Yansımaları
Bilgilendirilmiş Onamın İçeriği Değişiyor
PACE-A'nın en somut katkısı, hastayla yapılan konuşmaya randomize bir referans noktası kazandırmasıdır. Orta riskli, cerrahiye uygun bir hastaya artık şu söylenebilir: beş fraksiyonluk SBRT ile radikal prostatektomi arasında 8 yıllık hastalık kontrolü açısından randomize veride ayrışma gösterilememiştir; buna karşılık üriner kontinans ve cinsel işlev sonuçları SBRT lehinedir. Bu, cerrahinin değersizleştiği anlamına gelmez; hastanın tercihinin meşru bir karar ekseni hâline geldiği anlamına gelir.
Cerrahi Endikasyonun Daha Keskin Tanımlanması
Bu veri, cerrahinin alanını daraltmak yerine netleştirmektedir. Radikal prostatektominin ikame edilemez olduğu durumlar belirginleşmektedir: yüksek riskli ve çok yüksek riskli hastalık, lenf nodu evrelemesinin tedavi kararını değiştireceği olgular, belirgin alt üriner sistem semptomları veya büyük prostat hacmi ile birlikte seyreden hastalık, radyoterapiye uygun olmayan anatomik durumlar, genç hastada patolojik evreleme ve sonraki basamaklar için esneklik ihtiyacı, ve önceki pelvik radyoterapi öyküsü.
Fonksiyonel Sonuç Artık Cerrahinin Sorumluluk Alanı
%48 düzeyinde ped kullanımı, modern yüksek hacimli robotik prostatektomi serilerinde beklenen 5 yıllık kontinans sonucunu yansıtmamaktadır. Bu nedenle PACE-A, cerrahi topluluk için bir savunma değil, bir standart yükseltme çağrısıdır: kontinans ve potens sonuçlarının sistematik olarak, hasta bildirimli ölçeklerle ve merkez bazında şeffaf biçimde raporlanması artık opsiyonel değildir. Cerrahinin radyoterapi karşısındaki konumu, retorikle değil yayımlanmış fonksiyonel sonuçlarla savunulabilir.
Multidisipliner Konseyin Rolü Güçleniyor
İki modalitenin onkolojik sonuçları birbirine yaklaştıkça, kararın ağırlık merkezi hastanın yaşı, komorbiditeleri, işeme fonksiyonu, cinsel işlev öncelikleri, prostat hacmi, rektal anatomi ve yaşam beklentisine kaymaktadır. Bu, tek bir uzmanlık alanının tek başına verebileceği bir karar değildir. Üroloji ve radyasyon onkolojisinin aynı masada, hastanın tercih yapısını da içeren ortak bir değerlendirme yürütmesi, iyi pratiğin gereğidir.
Sonuç
PACE-A, lokalize prostat kanserinde beş fraksiyonluk SBRT ile radikal prostatektomiyi karşılaştıran ilk randomize Faz 3 veriyi sunmuştur. 8 yıllık takipte iki yaklaşım arasında hastalık kontrolü açısından istatistiksel ayrışma saptanmamış, hiçbir hasta prostat kanseri nedeniyle kaybedilmemiş, fonksiyonel sonuçlar ise üriner kontinans ve cinsel işlev açısından SBRT lehine belirgin şekilde ayrışmıştır.
Bu sonucun bilimsel ağırlığı, örneklem büyüklüğü (123 hasta), olay sayısı (13), dar risk aralığı ve on yıla yayılan heterojen cerrahi pratik nedeniyle kesinleştirici değil yön gösterici düzeydedir. PACE-A, cerrahinin yerini sorgulayan bir çalışma olarak değil, orta riskli hastada tedavi tercihinin hasta ekseninde meşrulaştığını gösteren bir çalışma olarak okunmalıdır.
Üro-onkolojik cerrahi açısından çıkarım tek cümlede özetlenebilir: onkolojik eşdeğerliğin tartışıldığı bir alanda cerrahinin ayrışacağı yer, fonksiyonel sonuçların kalitesidir. Sinir koruyucu tekniklerin titizliği, mesane boynu ve üretral uzunluğun korunması, rekonstrüktif adımların standardizasyonu ve bu sonuçların şeffaf biçimde yayımlanması, radikal prostatektominin modern tedavi algoritmasındaki yerini belirleyecek asıl unsurlardır.
Kaynaklar
- Urology Times. SBRT, prostatectomy show comparable long-term disease control in PACE-A trial, 30 Eylül 2026. Urology Times
- The ASCO Post. Long-Term Disease Control From SBRT Equal to Surgery in Localized Prostate Cancer, Eylül 2026. The ASCO Post
- American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Five-treatment radiation therapy offers effective nonsurgical alternative for localized prostate cancer — ASTRO 2026 basın bülteni. ASTRO
- The Institute of Cancer Research (ICR), London. Radiotherapy 'comparable' to surgery for certain prostate cancer patients. ICR
- News-Medical. Five-treatment radiation provides excellent long-term prostate cancer control, 28 Eylül 2026. News-Medical
- Applied Radiation Oncology. ASTRO 2026: Five-treatment SBRT demonstrates long-term effectiveness for localized prostate cancer. Applied Radiation Oncology
- ClinicalTrials.gov. Prostate Advances in Comparative Evidence (PACE) — NCT01584258. ClinicalTrials.gov
- van As N, ve ark. PACE-A: 2 yıllık hasta bildirimli birincil sonlanım verileri. European Urology, 2024. European Urology
Önemli uyarı: Bu yazı, güncel bilimsel gelişmeleri aktarmak amacıyla hazırlanmış bir bilgilendirme metnidir; tanı veya tedavi önerisi niteliği taşımaz. Lokalize prostat kanserinde tedavi seçimi; PSA değeri, Gleason skoru/ISUP derecesi, MR ve PSMA-PET bulguları, prostat hacmi, işeme fonksiyonu, cinsel işlev durumu, eşlik eden hastalıklar, yaşam beklentisi ve hastanın kendi öncelikleri dikkate alınarak bireysel olarak yapılır. Tedavi kararları için hekiminize danışınız.
