Beş merkezli randomize kontrollü çalışma, retrograd intrarenal cerrahide (RIRS) dusting tekniğiyle uygulanan pulse-modüle Holmium:YAG ve tulyum fiber lazer arasında taşsızlık, verimlilik ve komplikasyon açısından anlamlı fark bulamadı (Journal of Urology, 24 Eylül 2026).
Beş merkezli randomize kontrollü çalışma, retrograd intrarenal cerrahide (RIRS) dusting tekniğiyle uygulanan pulse-modüle Holmium:YAG ve tulyum fiber lazer arasında taşsızlık, verimlilik ve komplikasyon açısından anlamlı fark bulamadı (Journal of Urology, 24 Eylül 2026).
Temel Bulgular
- Çalışma: ABD'de 5 merkezde yürütülen, prospektif, çok merkezli randomize kontrollü çalışma. Pulse-modüle Holmium:YAG lazer ile tulyum fiber lazer (TFL), RIRS'de dusting tekniği hedefiyle karşılaştırıldı. Journal of Urology, 24 Eylül 2026.
- Popülasyon: 18–89 yaş arası, 5–20 mm intrarenal taşı bulunan 178 hasta randomize edildi.
- Birincil sonlanım: Postoperatif 6.–12. haftada bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilen taşsızlık oranı.
- Sonuç — taşsızlık: Sıfır fragman (mutlak taşsızlık) oranı Holmium:YAG kolunda %52,9 (36/68), TFL kolunda %52,3 (34/65); fark yok (p = 0,942).
- Sonuç — verimlilik ve güvenlilik: İşlem süresi, lazer süresi, lazer verimlilik parametreleri ve komplikasyon oranları açısından iki kol arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
- Yazarların çıkarımı: Her iki teknoloji de 2 cm'ye kadar intrarenal taşların tedavisinde etkilidir; seçim, cerrahın deneyimi ve kurumsal koşullar tarafından belirlenmelidir.
Arka Plan: Neden Hâlâ Tartışılan Bir Soru?
Yüksek güçlü lazer teknolojileri, son on yılda retrograd intrarenal cerrahinin sınırlarını genişletti. Uzun süre endoürolojinin standardı olan Holmium:YAG lazer, pulse modülasyonu (Moses teknolojisi) ile retropulsiyonu azaltan ve ablasyon verimliliğini artıran bir kuşağa evrildi. Buna karşılık süperpulse tulyum fiber lazer, daha yüksek darbe frekansı, daha ince fiber çapları ve suyun absorpsiyon zirvesine daha yakın dalga boyu ile, özellikle dusting (tozlaştırma) stratejisinde teorik üstünlük iddiasıyla pratiğe girdi.
Ancak bu teorik üstünlüğün klinik karşılığı tartışmalı kaldı. Literatürdeki karşılaştırmalı çalışmaların önemli bölümü retrospektif veya tek merkezli tasarımlara dayanıyordu ve sonuçlar birbiriyle çelişiyordu. İki farklı tek merkezli randomize çalışma da iki teknoloji arasında anlamlı fark gösteremedi; ancak bu çalışmaların örneklem büyüklükleri sınırlıydı ve tek merkezli tasarım, cerrah tekniğinin etkisini dışlayamıyordu.
RIRS'de Holmium:YAG ve Tulyum Fiber Lazeri Karşılaştıran Randomize Çalışmalar
| Çalışma | Tasarım | Hasta sayısı | Temel sonuç |
|---|---|---|---|
| Haas ve ark., 2023 (Wisconsin) | Tek merkezli randomize; renal ve üreter taşları | 108 | Üreteroskop süresi, taşsızlık ve komplikasyonlarda fark yok |
| Gupta ve ark., 2025 (Mount Sinai) | Tek merkezli randomize; 5–20 mm intrarenal taşlar | 66 | Mutlak taşsızlık %79 vs %82 (p = 0,8); lazer verimliliğinde fark yok |
| Knoedler ve ark., 2026 | Çok merkezli (5 merkez) randomize; dusting hedefli | 178 | Mutlak taşsızlık %52,9 vs %52,3 (p = 0,942); tüm sekonder sonlanımlarda fark yok |
Çalışma Tasarımı
Etik kurul onayını takiben, ABD'de beş merkez prospektif olarak hasta alımı gerçekleştirdi. Bilgisayarlı tomografi ile doğrulanmış, en büyük çapı ≥5 mm ve ≤20 mm olan intrarenal taşı bulunan 18–89 yaş arası erişkinler, retrograd intrarenal cerrahi sırasında pulse-modüle Holmium:YAG veya tulyum fiber lazer koluna randomize edildi. Her iki kolda da cerrahi hedef, tüm taşların tozlaştırılması (dusting) olarak standardize edildi.
| Parametre | Tanım |
|---|---|
| Tasarım | Prospektif, çok merkezli, randomize kontrollü çalışma |
| Merkez sayısı | 5 (ABD): Wisconsin, Mount Sinai, Cleveland Clinic, Ohio State, UCLA |
| Randomize hasta sayısı | 178 |
| Dahil edilme ölçütleri | 18–89 yaş; BT ile doğrulanmış intrarenal taş, en büyük çap 5–20 mm |
| Müdahale kolları | Pulse-modüle Holmium:YAG lazer vs. tulyum fiber lazer |
| Cerrahi strateji | Tüm taşların dusting (tozlaştırma) ile tedavisi |
| Birincil sonlanım | Postoperatif 6.–12. haftada BT ile taşsızlık oranı |
| İkincil sonlanımlar | İşlem süresi, lazer verimlilik parametreleri, komplikasyonlar |
| Yayın | Journal of Urology, 24 Eylül 2026 (çevrimiçi ön yayın) |
Temel Sonuçlar
Randomize edilen 178 hastanın demografik özellikleri ve preoperatif taş parametreleri iki kol arasında benzerdi. Birincil sonlanım verisi, kontrol tomografisi tamamlanan hastalarda değerlendirildi.
| %52,9 Holmium:YAG kolunda sıfır fragman taşsızlık oranı (36/68) | %52,3 Tulyum fiber lazer kolunda sıfır fragman taşsızlık oranı (34/65) | p = 0,942 Birincil sonlanımda iki kol arasındaki fark (anlamlı değil) | 178 Beş merkezde randomize edilen toplam hasta sayısı |
| Sonlanım | Pulse-modüle Holmium:YAG | Tulyum fiber lazer | Anlamlılık |
|---|---|---|---|
| Sıfır fragman taşsızlık oranı (BT) | %52,9 (36/68) | %52,3 (34/65) | p = 0,942 |
| İşlem süresi | Kollar arasında anlamlı fark yok | Kollar arasında anlamlı fark yok | Anlamsız |
| Lazer süresi | Kollar arasında anlamlı fark yok | Kollar arasında anlamlı fark yok | Anlamsız |
| Lazer verimlilik parametreleri | Kollar arasında anlamlı fark yok | Kollar arasında anlamlı fark yok | Anlamsız |
| Komplikasyon oranları | Kollar arasında anlamlı fark yok | Kollar arasında anlamlı fark yok | Anlamsız |
Metodolojik not: Çalışmaya 178 hasta randomize edilmiş olmakla birlikte, birincil sonlanım analizi 133 hasta (68 + 65) üzerinden yapılmıştır. Yaklaşık dörtte birlik bu fark, kontrol tomografisi tamamlanamayan olgulara işaret etmektedir ve sonuçların yorumlanmasında dikkate alınmalıdır. Ayrıca %52–53 düzeyindeki mutlak taşsızlık oranları, önceki tek merkezli randomize çalışmalarda bildirilen %79–82 düzeyinin belirgin biçimde altındadır; bu farkın, dusting hedefli standardize protokol, çok merkezli heterojenlik ve sıfır fragman ölçütünün katı uygulanması ile ilişkili olması muhtemeldir. Bu nedenle mutlak oranlar değil, kollar arası karşılaştırma çalışmanın asıl çıktısıdır.
Klinik Pratiğe Yansımaları
- Teknoloji seçimi artık bir "üstünlük" tartışması değil: Çok merkezli randomize tasarımın gücü, tek merkezli çalışmalardaki cerrah ve kurum kaynaklı yanlılığı önemli ölçüde azaltmasıdır. Bu çalışma, 2 cm'ye kadar intrarenal taşlarda iki teknolojinin klinik olarak eşdeğer sonuç verdiğini göstermektedir. Dolayısıyla lazer seçimi, pazarlama söylemlerinden bağımsız olarak cerrahın deneyimi, ekipmanın kurumsal erişilebilirliği ve maliyet-etkinlik analizi üzerinden yapılmalıdır.
- Yatırım kararlarının rasyonelleşmesi: Yüksek güçlü lazer platformları, üroloji kliniklerinin en maliyetli sermaye yatırımları arasındadır. Bir teknolojinin diğerine klinik üstünlüğünün randomize koşullarda gösterilememesi, satın alma kararlarının fiyat, servis desteği, fiber maliyeti, cihazın diğer endikasyonlardaki (örneğin prostat enükleasyonu) kullanılabilirliği ve ekibin mevcut yetkinliği gibi ölçütlerle verilmesini meşrulaştırmaktadır.
- Asıl belirleyici, teknoloji değil teknik: %52–53 düzeyindeki mutlak taşsızlık oranları, dusting stratejisinin sıfır fragman hedefi açısından kendine özgü sınırlarını hatırlatmaktadır. Taşsızlığı belirleyen esas unsurlar; erişim kalitesi, kılıf kullanımı, irrigasyon ve görüş yönetimi, taş bileşimi ve anatomik faktörler ile cerrahi sabırdır. Teknoloji, iyi tekniğin yerini almaz.
- Rezidü fragman tanımının önemi: "Taşsızlık" tanımı, endoürolojik literatürün en tartışmalı başlıklarından biri olmayı sürdürmektedir. Klinik olarak anlamsız rezidü fragman kavramı ile katı sıfır fragman ölçütü arasındaki fark, çalışmalar arası karşılaştırmayı güçleştirmektedir. Bu çalışmanın BT temelli ve katı ölçüt kullanan tasarımı, metodolojik açıdan güçlü; ancak sonuçların diğer serilerle kıyaslanmasında bu ayrım gözetilmelidir.
Sonuç
Bu çalışma, endoürolojide uzun süredir devam eden bir tartışmaya çok merkezli randomize kanıt düzeyinde yanıt vermektedir: pulse-modüle Holmium:YAG ve tulyum fiber lazer, 2 cm'ye kadar intrarenal taşların dusting tekniğiyle tedavisinde eşdeğer etkinlik ve güvenlilik sunmaktadır.
Bulgunun asıl değeri, bir teknolojiyi diğerine tercih ettirmesinde değil, tercih baskısını ortadan kaldırmasındadır. Klinik sonucu belirleyen unsur, cihazın markası veya dalga boyu değil; doğru hasta seçimi, titiz cerrahi teknik ve işlem sonrası izlem disiplinidir. Endoürolojide teknolojik yeniliği izlemek gereklidir; ancak her yeniliğin klinik üstünlük anlamına gelmediğini randomize kanıtla doğrulamak, mesleki sorumluluğun bir parçasıdır.
Kaynaklar
- Knoedler MA, Serrell EC, Gupta K, Chehroudi C, Zampini A, Lee M, ve ark. Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Pulse-Modulated Holmium:YAG Laser and Thulium Fiber Laser in Retrograde Intrarenal Surgery for Dusting Kidney Stones. Journal of Urology, çevrimiçi ön yayın, 24 Eylül 2026. DOI: 10.1097/JU.0000000000005290 — PubMed PMID: 42784564 Journal of Urology
- Gupta K, Ricapito A, Connors C, Khargi R, Yaghoubian AJ, Gallante B, Atallah WM, Gupta M. Is There a Winner? Prospective Randomized Controlled Trial Comparing SuperPulse Thulium Fiber Laser vs Pulse-Modulated High-Power Holmium:YAG Laser for Retrograde Intrarenal Surgery. J Urol. 2025;213(3):274–282. DOI: 10.1097/JU.0000000000004310 DOI
- Haas CR, Knoedler MA, Li S, Gralnek DR, Best SL, Penniston KL, Nakada SY. Pulse-modulated Holmium:YAG Laser vs the Thulium Fiber Laser for Renal and Ureteral Stones: A Single-center Prospective Randomized Clinical Trial. J Urol. 2023;209(2):374–383. DOI: 10.1097/JU.0000000000003050 DOI
- Kaynak taraması PubMed veri tabanı üzerinden yapılmıştır. PubMed
Önemli uyarı: Bu yazı, güncel bilimsel gelişmeleri aktarmak amacıyla hazırlanmış bir bilgilendirme metnidir; tanı veya tedavi önerisi niteliği taşımaz. Böbrek taşı tedavisinde yöntem seçimi, taşın boyutuna, yerleşimine, yoğunluğuna, böbrek anatomisine, eşlik eden hastalıklara ve hastanın klinik durumuna göre bireysel olarak belirlenir. Tedavi kararları için hekiminize danışınız.
