Всегда ли нужна биопсия простаты? Что говорит новый метод визуализации

«У вас немного повышен ПСА, а на МРТ есть не вполне ясная картина. Возможно, потребуется биопсия». Для многих мужчин дни после этой фразы становятся одними из самых тревожных в жизни. Мои пациенты обычно задают два вопроса: «У меня рак?» и «Эта биопсия действительно необходима?»

До сих пор на второй вопрос мы чаще всего отвечали: «да, чтобы быть уверенными». Однако недавно опубликованное крупное исследование показывает, что у части пациентов этот ответ может измениться. В этой статье я хочу рассказать об исследовании PRIMARY2, которое может стать важным поворотным моментом в диагностике рака простаты, не прячась за медицинскими терминами.

КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ

• Каждый второй пациент избежал биопсии: примерно половине пациентов, которым выполнили новый метод визуализации, биопсия не проводилась вовсе.
• Опасные опухоли не пропущены: выявление серьёзных, требующих лечения опухолей осталось на том же уровне, что и при классическом подходе.
• Число ненужных диагнозов сократилось более чем вдвое: частота выявления «немых» опухолей, которые никогда не причинили бы вреда, снизилась с 32% до 14%.
• Метод воспроизводим: разные специалисты интерпретировали одни и те же изображения в основном одинаково.

Сначала разберёмся в проблеме: почему «ненужный диагноз» - это проблема?

Естественно думать, что диагноз рака - всегда благо. Ранняя диагностика спасает жизни, и это правда. Но при раке простаты ситуация несколько иная.

Часть опухолей простаты растёт очень медленно. Настолько медленно, что даже к 80 годам такая опухоль может не вызвать никаких жалоб и никак не сократить жизнь. В медицинской литературе такие опухоли называют «клинически незначимыми».

Так в чём же проблема? Проблема - в самом слове «рак». Жизнь человека, получившего этот диагноз, меняется: регулярные обследования, повторные биопсии, страховые формальности, тревога родных и, главное, та мысль, которая приходит каждое утро при пробуждении. Некоторые пациенты не справляются с этой тревогой и просят операцию или лучевую терапию, которая на самом деле им вовсе не была нужна. А такие методы лечения могут иметь необратимые последствия - недержание мочи и утрату половой функции.

Коротко говоря, перед нами дилемма: мы категорически не хотим пропустить опасные опухоли, но и не хотим без нужды находить безвредные и омрачать человеку жизнь. Хороший диагностический метод - тот, что решает обе задачи одновременно. Именно отсюда и берётся значимость исследования PRIMARY2.

Как работает сегодняшний маршрут?

Зона неопределённости: PI-RADS 2 и 3

Если в заключении МРТ указано PI-RADS 4 или 5, путь ясен: нужна биопсия. При PI-RADS 1 можно спокойно наблюдать. Основная сложность - с пациентами посередине:

• PI-RADS 3: «затрудняюсь ответить». МРТ не может сказать ни что рак есть, ни что его нет.
• PI-RADS 2 при высоком риске: МРТ не видит ничего подозрительного, но уровень ПСА или отягощённый семейный анамнез вызывают беспокойство.

В этих двух группах врач оказывается зажат между тремя вариантами: не делать биопсию (риск пропустить рак), сделать биопсию (нагрузка от процедуры и риск ненужного диагноза) или ждать (продлевая неопределённость и тревогу). Ни один из них не удовлетворителен.

Новый метод: что такое ПСМА-ПЭТ/КТ?

На поверхности клеток рака простаты есть «метка» под названием ПСМА, и чем агрессивнее опухоль, тем она выраженнее. При ПСМА-ПЭТ/КТ внутривенно вводится очень малая доза вещества, связывающегося с этой меткой; на последующих изображениях опухолевые клетки буквально светятся.

То есть если МРТ показывает нам, аномальна ли форма, то ПСМА-ПЭТ/КТ показывает поведение клетки. Оба метода отвечают на разные вопросы - и поэтому способны дополнять друг друга. ПСМА-ПЭТ/КТ применяется много лет, но до сих пор преимущественно у уже диагностированных пациентов, чтобы увидеть распространение болезни. Вопрос PRIMARY2 был новым: можно ли использовать это исследование на этапе диагностики, чтобы направлять решение о биопсии?

Как проводилось исследование?

В семи больницах Австралии в исследовании приняли участие 660 мужчин, которым ранее никогда не выполнялась биопсия. У всех результат МРТ находился в «зоне неопределённости». Участники были случайным образом разделены компьютером на две группы:

• Первая группа (331 человек): сначала выполнялась ПСМА-ПЭТ/КТ. Если исследование было «чистым», биопсия не проводилась; если светился подозрительный участок, прицельная биопсия бралась непосредственно из этой точки.
• Вторая группа (329 человек): применялся стандартный подход - биопсия выполнялась всем.

Такой дизайн - рандомизированное контролируемое исследование, метод с наивысшей доказательной ценностью в медицине; поэтому результаты нельзя объяснить случайностью или отбором пациентов.

Основные результаты

Отказ от биопсии. У 163 из 331 пациента, которым выполнили ПСМА-ПЭТ/КТ, исследование было «чистым», и биопсия им не проводилась вовсе. То есть каждый второй пациент полностью избежал анестезии, иглы, риска кровотечения и тревоги ожидания результата.

Серьёзные опухоли не были пропущены. Это был самый принципиальный вопрос исследования. Требующие лечения опухоли выявлены у 12% в группе ПСМА-ПЭТ/КТ и у 16% в стандартной группе; различие статистически незначимо. Частота выявления самых агрессивных типов опухолей в обеих группах была практически одинаковой.

Число ненужных диагнозов сократилось более чем вдвое. Примерно 18 из каждых 100 пациентов были избавлены от диагноза, который омрачил бы их жизнь, не принеся при этом никакой пользы.

В медицине большинство новых методов, выигрывая в одном, проигрывают в другом: если выполнять меньше вмешательств, обычно что-то пропускаешь. Примечательность PRIMARY2 в том, что такого размена не произошло.

Что это значит лично для меня?

Что справедливо сегодня

• Исследование проводилось лишь в определённой группе: мужчины, которым ранее не выполнялась биопсия, с уровнем ПСА ниже 20 и неопределённым результатом МРТ.
• Для пациентов с явно подозрительным участком на МРТ (PI-RADS 4-5) диагностический маршрут не изменился; биопсия по-прежнему необходима.
• Пациенты, которым ранее выполнялась биопсия, находящиеся под активным наблюдением или уже имеющие диагноз, в рамки этого исследования не входят.

Что пока не решено

• Доступность и стоимость: ПСМА-ПЭТ/КТ требует инфраструктуры ядерной медицины и дороже биопсии; объём возмещения различается от страны к стране.
• Отдалённое наблюдение: данные о том, как складывается судьба пациентов без биопсии в течение лет, пока не созрели.
• Рекомендации: международные урологические руководства пока не сделали этот подход стандартной рекомендацией.

Поэтому на сегодня верный подход таков: ПСМА-ПЭТ/КТ - вариант, который может рассматриваться у отдельных пациентов в ситуации неопределённости, в опытных центрах и при совместном обсуждении с врачом, а не новый стандарт для всех.

Часто задаваемые вопросы

Биопсия простаты очень болезненна?

Сегодня биопсия обычно выполняется под седацией или местной анестезией и занимает несколько минут. Большинство пациентов переносят процедуру. Тем не менее в течение нескольких дней после неё возможны кровь в моче или сперме, лёгкая боль и, редко, инфекция. Это не «невыносимо», но если процедура не нужна, лучше её не выполнять.

У меня повышен ПСА, это рак?

Нет, вовсе не обязательно. Самые частые причины повышения ПСА - доброкачественное увеличение простаты и её воспаление. ПСА - лишь сигнал, означающий «давайте посмотрим внимательнее»; сам по себе диагноз он не ставит.

В моей МРТ указано PI-RADS 3. Что делать?

Это означает «неопределённо», и решение принимается не по одной цифре, а по совокупности: оцениваются уровень ПСА и его динамика, плотность ПСА, объём простаты, данные осмотра, семейный анамнез и возраст. Именно эта группа была целевой в исследовании PRIMARY2.

Могу ли я сам попросить ПСМА-ПЭТ/КТ?

Это исследование имеет смысл только при наличии соответствующих показаний. Применять его всем ни медицински верно, ни экономически устойчиво; ваш уролог должен оценить, попадаете ли вы в эту группу.

Связано ли исследование с облучением?

Да, ПЭТ/КТ связана с низким уровнем облучения. Однако применяемая доза находится в пределах, принятых в медицинской визуализации, а ожидаемая польза превышает этот риск. Такая оценка проводится индивидуально для каждого пациента.

Термины

• ПСА: белок, вырабатываемый тканью простаты и определяемый в крови; его повышение может быть связано со многими причинами помимо рака.
• PI-RADS: балльная оценка МРТ простаты от 1 до 5. 1-2 - низкое подозрение, 3 - неопределённо, 4-5 - высокое подозрение.
• Биопсия: взятие тонкой иглой образца ткани простаты; окончательный диагноз ставится только при микроскопическом исследовании этих образцов.
• ПСМА: молекула-метка на поверхности клеток рака простаты, более выраженная при агрессивных опухолях.
• ПЭТ/КТ: метод визуализации, показывающий, где накапливается введённое меченое вещество; отражает поведение клеток, а не их структуру.
• Клинически незначимый рак: медленно текущая опухоль, которая, несмотря на своё присутствие, не влияет на продолжительность и качество жизни.

Заключительное слово

Рак простаты - заболевание с весьма благоприятными результатами, если подойти к нему вовремя и правильно. Однако важный урок, усвоенный медициной в последние годы, таков: главной целью должно быть не найти всякий рак, а найти тот, который необходимо найти.

Исследование PRIMARY2 - значимый шаг в этом направлении. По мере развития технологий будет всё больше ситуаций, когда вместо «сделаем биопсию, чтобы быть уверенными» мы сможем сказать пациенту: «визуализация даёт нам достаточно ясный ответ».

Если вы сейчас переживаете эту неопределённость, хочу, чтобы вы знали: этот процесс можно пройти терпеливо и с опорой на верную информацию. Я рекомендую открыто поговорить со своим урологом, записать вопросы и взять их с собой, а решение принять совместно.

Источники

• Emmett L, Buteau J, и др. Effect of [68Ga]Ga-PSMA-11 PET-CT in the diagnosis of prostate cancer in men with equivocal or clinically high-risk non-suspicious findings on multiparametric MRI (PRIMARY2): a multicentre, non-inferiority, phase 3, randomised controlled trial. The Lancet Oncology, 10 июня 2026.
• The ASCO Post. PSMA PET/CT Scan Reduces Need for Prostate Cancer Biopsies by 50%. 18 марта 2026.
• Urology Times. PRIMARY2: PSMA-PET/CT can safely reduce prostate biopsies in men with equivocal MRI.
• UroToday. Конгресс EAU 2026 - доклад PRIMARY2.