Половина фокальных вмешательств при раке простаты выполняется вне рекомендаций: анализ JAMA на 1,18 млн пациентов

КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ

• Фокальная терапия по-прежнему редка: из 1 179 384 пациентов с неметастатическим раком простаты её получили лишь 1,3% (15 672 человека).
• Проблемный отбор пациентов: 51,0% (7985 пациентов) из получивших фокальную терапию относились к низкому, высокому или очень высокому риску; к группе промежуточного риска, обсуждаемой в рекомендациях, - лишь 49,0% (7687 пациентов).
• Динамика во времени расходится: при благоприятном промежуточном риске применение выросло с 2,1% до 2,9%, тогда как при высоком риске снизилось с 2,1% до 0,9%, при очень высоком - с 1,8% до 0,5% (P<0,001).
• В группе низкого риска снижения нет: здесь, где стандартом является активное наблюдение, показатель вырос с 1,8% до 2,2% (P=0,46).
• Технологии полностью сменились: доля криотерапии упала с 79,8% до 19,1%, лазерной аблации - выросла с 14,6% до 45,8%, прочих аблативных методов, включая HIFU, - с 5,6% до 35,1%.
• Предикторы применения вне рекомендаций: пожилой возраст, болезнь низкого риска, высокая коморбидность, возмещение вне частного страхования, лечение в общественной больнице либо в центре большого объёма.

Предпосылки: обещание и предел фокальной терапии

Рак простаты - наиболее часто диагностируемое злокачественное новообразование у мужчин, с пожизненным риском примерно у каждого восьмого. Радикальная простатэктомия и лучевая терапия обладают самой сильной доказательной базой в отношении отдалённого онкологического контроля, однако стойкие нежелательные последствия, такие как недержание мочи и эректильная дисфункция, представляют реальную цену как для пациента, так и для врача.

Фокальная терапия занимает место посередине этой дилеммы: воздействуя не на всю простату, а лишь на зону опухоли, она претендует на обеспечение онкологического контроля с сохранением здоровой ткани, сфинктерного механизма и сосудисто-нервных пучков. Под этим заголовком рассматриваются HIFU, криотерапия, лазерная аблация и в последние годы сосудисто-направленная фотодинамическая терапия.

Проблема - в дистанции между притязанием и уровнем доказательности. Действующее руководство AUA/ASTRO по клинически локализованному раку простаты (поправка 2026 года) рекомендует прямо разъяснять пациенту, что тотальная или фокальная аблация при болезни низкого и промежуточного риска носит исследовательский характер, подчёркивая отсутствие качественных данных, сравнивающих фокальную терапию со стандартными методами. При болезни высокого риска аблация вне клинического исследования не рекомендуется.

Дизайн исследования

Коллектив, старшим автором которого выступил профессор Куок-Дьен Чинь, заведующий кафедрой урологии Питтсбургского университета, совместно с исследователями из UPMC, Университета Торонто, Гарвардской медицинской школы, IRCCS San Raffaele и Кливлендской клиники провёл ретроспективный поперечный анализ по Национальной онкологической базе данных США (NCDB).

Основные результаты

Динамика по группам риска (2010 → 2023)

Изменение применяемых аблативных технологий

Эта таблица показывает, что за тринадцать лет технологическая основа фокальной терапии полностью обновилась. Эпоха доминирования криотерапии осталась позади, уступив место лазерной аблации и подходам на основе HIFU, обеспечивающим более точное наведение под контролем визуализации. Однако технологическая зрелость сама по себе не гарантирует правильности отбора пациентов.

Значение для клинической практики

1. Речь идёт о двустороннем несоответствии

Результаты не рисуют однонаправленную картину «избыточного лечения». У пациентов низкого риска фокальная терапия означает ненужное вмешательство в группе, где безопасно применимо активное наблюдение; у пациентов высокого и очень высокого риска та же процедура несёт риск недостаточного лечения. Вторая группа для отдалённого онкологического контроля требует радикальной операции и/или мультимодального подхода.

2. Верное место: тщательно отобранная болезнь промежуточного риска

При нынешнем уровне доказательности наиболее обоснованная область применения фокальной терапии - унифокальная или с доминирующим очагом болезнь промежуточного риска, хорошо охарактеризованная на МРТ и подтверждённая прицельной биопсией. Рост в группе благоприятного промежуточного риска (2,1% → 2,9%) можно прочесть как сдвиг в правильном направлении.

3. Качество визуализации и биопсии имеет решающее значение

Успех фокальной терапии полностью зависит от точности карты опухоли. Фокальная аблация, выполненная без мультипараметрической МРТ, ПСМА-ПЭТ/КТ и систематической с прицельной фьюжн-биопсией, повышает риск «промаха» мимо индексного очага до неприемлемого уровня. Мультифокальность - переменная, не отражённая в анализе NCDB, но критически важная в клинической практике.

4. Совместное принятие решения должно включать слово «исследовательский»

Предлагая пациенту фокальную терапию, необходимо прямо сообщать, что в рекомендациях этот подход по-прежнему считается исследовательским, что рандомизированных данных прямого сравнения со стандартными методами нет и что вероятность повторного лечения реальна. Прозрачное информирование - основа доверия пациента и удовлетворённости лечением.

5. Структурные факторы нельзя игнорировать

Повышенная вероятность фокальной терапии в общественных больницах, в группе возмещения вне частного страхования и у пациентов с высокой коморбидностью указывает, что решения формируются не только биологией опухоли, но и доступностью, возмещением и особенностями центра. Это конкретная мишень для работы по улучшению качества.

Ограничения исследования

• NCDB охватывает только центры с аккредитацией Commission on Cancer; фокальные вмешательства в неаккредитованных центрах могли не попасть в регистр - реальная частота применения может быть выше заявленной.
• В базе отсутствуют данные об отдалённых онкологических исходах, токсичности, качестве жизни, частоте повторного лечения и затратах.
• Нет сведений о мультифокальности опухоли, предпочтениях пациента и участии в клинических исследованиях или проспективных регистрах; часть случаев, отнесённых к «вне рекомендаций», могла выполняться в рамках протокола.
• Ретроспективный дизайн не позволяет делать выводов о причинности.

Заключение

Этот анализ - не аргумент против фокальной терапии, а предостережение относительно отбора пациентов. Достижением последних двадцати лет в хирургии рака простаты стал отход от подхода «одно лечение для всех» к риск-ориентированной, индивидуализированной модели ведения. Фокальная терапия - естественная часть этой модели, но лишь тогда, когда она опирается на правильного пациента, правильную визуализацию и правильную биопсию.

Продвигаться, не жертвуя онкологической безопасностью ради качества жизни и не принося качество жизни в жертву излишнему радикализму, - основной баланс современной уроонкологии. Настоящая работа показывает, что в масштабах США этот баланс пока не достигнут в полной мере, однако заметное снижение применения при болезни высокого риска представляет собой коррекцию в верном направлении.

Источники

• Cosenza A, Nguyen DD, Qian Z, и др. Focal Therapy for Prostate Cancer. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.12411
• Clarke H. Focal therapy for prostate cancer frequently used outside guideline-supported groups. Urology Times, 14 августа 2026.
• University of Pittsburgh / EurekAlert! Half of prostate cancer focal therapy use falls outside current guideline-supported groups. 13 августа 2026.
• Eastham JA, Barocas D, Chu C, и др. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline Amendment (2026). J Urol. doi:10.1097/JU.0000000000005060
• Medical Xpress. Half of prostate cancer focal therapy use found to fall outside current guideline-supported groups. Август 2026.