Новая эра при распространённом раке простаты: поправка к руководству AUA/SUO 2026 - часть I

КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ

• ПСМА-ПЭТ теперь предпочтительный метод визуализации: благодаря высокой чувствительности ПСМА-ПЭТ рекомендуется применять в первую очередь у пациентов с рецидивом по ПСА, у которых исчерпаны возможности локального лечения.
• Риск-ориентированный подход при биохимическом рецидиве: пациенты с временем удвоения ПСА (ВУПСА) ≤9 месяцев относятся к высокому риску, и им рекомендуется АДТ с энзалутамидом; у пациентов низкого риска с ВУПСА >9 месяцев АДТ не следует начинать рутинно.
• Комбинированная терапия при мГЧРПЖ стала правилом: подавляющему большинству пациентов в дополнение к АДТ следует назначать ARPI (сильная рекомендация, уровень доказательности A).
• Генетическое тестирование каждому пациенту: всем пациентам с распространённым раком простаты следует рекомендовать герминальное тестирование, а при метастатической болезни дополнительно - соматическое исследование опухоли.
• Новый вариант у BRCA2-положительных пациентов: при мГЧРПЖ с альтерацией генов HRR - прежде всего BRCA2 - может быть предложена комбинация АДТ с абиратероном и нирапарибом.
• Прощание с антиандрогенами первого поколения: бикалутамид, флутамид и нилутамид не должны применяться при мГЧРПЖ, кроме как для блокады тестостеронового всплеска (сильная рекомендация, уровень доказательности A).

Предпосылки: почему потребовалась поправка?

Американская урологическая ассоциация (AUA) и Общество уроонкологии (SUO) включили в руководство доказательства, опубликованные после версии 2023 года, через процедуру внесения поправок AUA. Систематический обзор литературы охватил 38 исследований, опубликованных с 16 марта 2022 по 26 августа 2025 года и прошедших полнотекстовую оценку; в итоге обновлено 40 рекомендаций.

Поправка опубликована в двух частях. Часть I охватывает оценку и лечение биохимического рецидива (БХР), развившегося после исчерпания возможностей локального лечения, и метастатического гормоночувствительного рака простаты (мГЧРПЖ). Часть II посвящена метастатическому кастрационно-резистентному раку простаты (мКРРПЖ) и опубликована 16 июля 2026 года.

Поправку определяют две основные темы: превращение комбинированной терапии в стандарт помощи практически на всех стадиях болезни и рост значения молекулярных и геномных тестов в выборе лечения.

1. Ранняя оценка и консультирование

Руководство определяет как клинический принцип предложение герминального тестирования всем пациентам с распространённым раком простаты, а при метастатической болезни - дополнительно соматического исследования опухоли. Подчёркивается, что решения о лечении должны приниматься с учётом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента и характеристик опухоли и по возможности в рамках мультидисциплинарного подхода. Среди прямых рекомендаций также оптимизация контроля боли и поддерживающей терапии симптомов, а также направление пациентов к профессиональным и общественным ресурсам поддержки.

2. Биохимический рецидив: визуализация и стратификация риска

ПСМА-ПЭТ быстро внедрялась в последние пять лет и в поправке 2026 года интегрирована во всё руководство - как при локализованной, так и при распространённой болезни. У пациентов с рецидивом по ПСА, у которых исчерпаны возможности локального лечения, рекомендуется предпочтительно применять ПСМА-ПЭТ ввиду её более высокой чувствительности либо использовать её при отрицательных данных конвенциональной визуализации.

3. Метастатический гормоночувствительный рак простаты (мГЧРПЖ)

У пациентов с впервые выявленным мГЧРПЖ следует оценить распространённость метастатического поражения (лимфоузлы, кости, висцеральные органы) и классифицировать заболевание как малообъёмное или большого объёма. Болезнь большого объёма определяется как наличие четырёх и более костных метастазов по данным конвенциональной визуализации, из которых хотя бы один вне позвоночника/таза, и/или наличие висцеральных метастазов.

Для наблюдения рекомендуются серийные измерения ПСА с интервалом три-шесть месяцев после начала АДТ и периодическая визуализация.

Значение для клинической практики

1. Решения по визуализации меняются

Превращение ПСМА-ПЭТ в приоритетный метод визуализации при биохимическом рецидиве имеет два конкретных следствия: малообъёмная болезнь, пропускаемая конвенциональной визуализацией, выявляется раньше, а решение о лечении - системная терапия или терапия, направленная на метастазы, - принимается точнее. При этом не следует забывать, что повышенная чувствительность приводит к миграции стадии, а её влияние на отдалённые исходы пока не вполне ясно.

2. Не лечение для каждого пациента, а правильное лечение для правильного пациента

То, что руководство прямо указывает не начинать АДТ рутинно при биохимическом рецидиве низкого риска, свидетельствует о зрелости уроонкологической практики. У пациента с ВУПСА >9 месяцев кардиометаболическая нагрузка, потеря костной массы, приливы и снижение качества жизни от раннего гормонального лечения могут быть несоразмерны получаемому онкологическому выигрышу. Напротив, у пациента с ВУПСА ≤9 месяцев отсрочка усиления терапии означает упущенную возможность.

3. Генетическое тестирование - уже не привилегия, а стандарт

Рекомендация герминального тестирования каждому пациенту с распространённой болезнью напрямую влияет не только на варианты лечения самого пациента, но и на стратегию скрининга членов его семьи. То, что носительство BRCA2 открывает путь к комбинации с нирапарибом на стадии мГЧРПЖ, показывает: молекулярное профилирование - неотъемлемая часть плана лечения.

4. Что это значит для хирургической команды

Протоколы наблюдения после радикальной простатэктомии нуждаются в перестройке на основе кинетики ПСА. Расчёт ВУПСА вместо рефлекторного перехода к гормональной терапии у пациента с рецидивом по ПСА после операции и при необходимости повторное стадирование с помощью ПСМА-ПЭТ предотвратят как излишнее лечебное бремя, так и запоздалое вмешательство.

Заключение

Поправка AUA/SUO 2026 показывает, что философия лечения распространённого рака простаты выкристаллизовывается по двум осям: более точный отбор пациентов благодаря более чувствительной визуализации и более интенсивная комбинированная терапия у правильно отобранного пациента. Вопрос теперь не «лечить ли?», а «какого пациента, какой комбинацией и в какое время лечить?».

Для наших пациентов это обнадёживает: даже при метастатической гормоночувствительной болезни сегодня у нас есть несколько вариантов лечения с уровнем доказательности A. Не менее важно, что руководство прямо рекомендует и избегать ненужного лечения, то есть обязуется сохранять не только контроль над болезнью, но и качество жизни пациента.

Источники

• Scarpato KR, Cookson MS, Dreicer R, и др. Advanced Prostate Cancer: AUA/SUO Guideline Amendment (2026). Part I. The Journal of Urology. doi:10.1097/JU.0000000000005220
• Scarpato KR, Cookson MS, Dreicer R, и др. Advanced Prostate Cancer: AUA/SUO Guideline Amendment (2026). Part II - mCRPC. 16 июля 2026. doi:10.1097/JU.0000000000005219
• American Urological Association. Advanced Prostate Cancer: AUA/SUO Guideline (2026) - текст руководства и перечень рекомендаций.
• Clarke H. 2026 AUA/SUO Advanced Prostate Cancer Guideline: Key updates and clinical FAQs. Urology Times.
• Scarpato KR. Updated AUA/SUO Advanced Prostate Cancer guideline emphasizes role of PSMA-PET. Urology Times.
• OncLive. AUA and SUO Amend Advanced Prostate Cancer Guideline. (PMID: 42462144)