Prostat Kanseri Tedavi Süreci

Prostat kanseri olan bir hasta tedaviye başlamak için üroloji uzmanına başvurur. Üroloji uzmanı hastanın tedavisini radyoloji uzmanı ve medikal onkoloji uzmanı, radyoloji uzmanı ve nükleer tıp uzmanının olduğu bir üro-onkoloji konseyinde tartışır. Üro-onkoloji konsey kararı hastaya önerilir.

Prostat kanseri hakkında detaylı bilgi için ilgili yazımızı okuyabilirsiniz. >> muratbinbay.com/prostat-kanseri

Tedavi Süreci

Prostat kanserli hastanın tedavisine karar verirken bazı parametreler göz önüne alınır.

• Hastanın genel sağlık durumu nasıl
• Prostat kanserinin agresiflik derecesi nasıl?
• Prostat kanseri prostatın içinde mi? Yoksa dışına yayılmış mı?
• Uzak noktalara metastaz var mı?

A- Kanser prostatın içindeyse

Bu aşamadaki prostat kanseri “lokalize prostat kanseri” adını alır. Kanser agresifliğine, prostat içindeki yerine, hastanın yaşına ve tedaviye uyumuna göre aşağıdaki tedavi seçeneklerinden birine karar verilir. 

Aktif izlem: Genç ve cinsel olarak hastalara önerilebilir. Hastanın prostat kanseri Gleason skor 3+3=6 dediğimiz tipte ve kanser yoğunluğu az olmalıdır.

HIFU: Yoğunlaştırılmış ultrason dalgalarının prostat içindeki kanserli alanlara odaklanması temelinde bir tedavidir. Prostat kanserinin fokal tedavisi olarak adlandırılmaktadır. Altta yatan mantık; tüm prostatı tedavi edeceğimize, sadece prostatın içindeki kanserli alanları tedavi edelim düşüncesidir. Öte yandan prostat kanseri çok odaklı bir kanserdir ve güncel görüntüleme yöntemleriyle prostatın içindeki kanserli alanları %50-70 oranında belirleyebilmekteyiz.

Ameliyatsız tedavi seçeneği olan HIFU tekniği için >> muratbinbay.com/hifu

Cerrahi: Cerrahi ile kanserli olan prostatın çıkarılması ameliyatına “radikal prostatektomi” adı verilir. Açık, laparoskopik ve robotik cerrahi ile yapılabilir. Robotik cerrahi ameliyatta kanama ve ameliyat sonrası idrar kaçırma açısından diğer yöntemlere üstünlük göstermektedir.

Radikal prostatektomi hakkında detaylı bilgi için ilgili içeriğimizi inceleyin. >> muratbinbay.com/robotik-cerrahi-prostat-kanseri-ameliyati

Radyoterapi: Radyoaktif ışınlar iler prostatı vücut dışından yakma işlemidir. Konformal radyoterapi ve IMRT teknikleri ile radyoterapi daha düşük yan etki oranları ile yapılabilmektedir. 10 yıllık kanseri tedavi etme sonuçları cerrahi ile benzerdir. Hastanın daha uzun yaşaması durumunda cerrahi tedavinin kanser kontrolündeki ortaya çıkmaktadır.

Radyoterapi yapılan hastalarda yan etkiler cerrahiye göre daha geç dönemde ortaya çıkar. Ameliyat olan prostat kanserli kişiler ile radyoterapi alan kişiler 4 yıl sonra karşılaştırıldığında; hastaların idrar kaçırması, sertleşme bozukluğu açısından fark olmadığı gözlenmiştir. Radyoterapi alan insanlarda yan etkiler günden güne artar.

B- Kanser prostatın dışına çıkmış, ama uzak yerlere metastaz yapmamışsa

Bu aşamadaki prostat kanseri “lokal ileri prostat kanseri” adını alır. Bu evredeki hastalara iki tip yaklaşımda bulunulur. Genç hastalara daha çok cerrahi tedavi ve sonrasında radyoterapi tercih edilirken; yaşlı hastalara (veya <10 yıl yaşam beklentisi olan hastalara) hormon tedavisi verildikten sonra yüksek doz Radyoterapi uygulanır.

Hormon tedavisi + Radyoterapi: Hastaya 2-3 ay hormon tedavisi uygulanır. Bu tedavi ile prostat kanserli dokular ufalır ve radyoterapiye daha duyarlı hale gelir. Sonrasında hastaya 78 Gy Radyoterapi verilir. Hasta hormon tedavisi altındayken cinsel isteği olmaz ve iktidarsızlık gelişir. Hormon tedavisi en az 2 sene devam eder.

Cerrahi + Radyoterapi: Hastaya öncelikle olarak prostat kanseri ameliyatı yapılır. Prostat kanseri prostat dışına çıktığı için, bu hastalara sinir koruyucu ameliyat yapılmaz. Prostat bezinin etrafındaki lenf bezlerinin en geniş olacak şekilde çıkartılması gerekir. Hastalarda ameliyat sonrası iktidarsızlık gelişir. Ameliyat sonrası PSA düzeylerinde artma olursa veya geride kanser dokusu kalırsa, hastaya ameliyat sonrası ek radyoterapi uygulanır.

C- Kanser uzak yerlere metastaz yapmışsa

Bu aşamadaki prostat kanseri “metastatik prostat kanseri” adını alır. Metastatik prostat kanserinde amaç erkeklik hormonu (testosteron) üretiminin durdurulmasıdır. Bu işleme kastrasyon denir. Erkeklik hormonunun salınımını engellemek için hastalara 3-6 aylık iğneler yapılabilir veya hastaların yumurtalıkları alınabilir.

Son yıllarda oligometastatik prostat kanseri adı verilen bir tanım gelişti. Prostat içindeki kanser kemiklerde en fazla 3 noktaya metastaz yapmışsa, prostatı cerrahi ile çıkarıp, kemikteki metastaz alanlarının radyoterapi ile tedavisini öneren yeni bir yaklaşım popülarize olmuştur.

Çok yaygın metastazları olan prostat kanserli hastalara hastanın genel durumu da uygunsa kemoterapi ve hormon tedavisi birlikte başlanması önerilmektedir.

• Cerrahi + Radyoterapi  (Oligometastatik hastalık)
• Cerrahi (Yumurtalıkların alınması)
• Hormon tedavisi (Medikal kastrasyon tedavisi)
• Hormon tedavisi + Kemoterapi

Metastatik Prostat Kanserinde Yeni Tedaviler

1- Yeni hormon Tedavileri

İlaç endüstrisinin ARGE leri sayesinde son yıllarda prostat kanserinde yaşamı uzattığı gösterilen birçok yeni tedavi ortaya çıktı. İlk başlarda tüm tedavileri almış, elde başka tedavi kalmadığında hastalara uygulanan bu tedaviler; ömrü uzatmadaki etkileri kanıtlanınca metastatik prostat kanserinin ön tedavilerinde yer almaya başladı.

Abireteron: Son yıllarda, batı dünyasında metastatik prostat kanserinin tedavisinde hormon tedavileriyle birlikte rutin olarak başlanmaktadır. Abireteron başlayan hastaların steroid hormonları kullanması gerekmektedir.

Enzalutamid: Birinci basamak hormon tedavisine direnç geliştiğinde kullanımı önerilen, erkeklik hormonunun dokularda etki göstermesini önleyen bir ilaçtır.

2- Nükleer Tıp Tedavileri

Bu tip tedaviler radyoaktif atom tedavileridir. Hastalara PSMA PET çekildiğinde, prostat kanserli alanlar %70-80 oranında gözlenir. Bu tedavilerde PSMA molekülüne gittiği noktaları yok eden atomlar bağlanır. Prostat kanserli dokular PSMA yı tuttuğunda radyoaktif atomlarda prostat kanserli dokulara bağlanır ve tümörlü dokular tedavi edilir.

Lutesyum Tedavisi: Lutesyum atomları ile yapılan bir tedavidir. Şu an birçok nükleer tıp merkezinde bu tedavi yapılmaktadır. Bu tedavi sonrası böbrek fonksiyonları her sene 1/30 oranında etkilenir.

Aktinyum Tedavisi: Lutesyum atomlarına göre çok daha etkili bir tedavidir. Sadece çok sınırlı merkezde yapılır, sigortalar tarafından karşılanmaz. 3 seans yapılır ve her seansı yaklaşık 7500 dolardır. Son çare tedavi olarak birçok hastanın yaşam süresini uzatmıştır.

Prostat Kanseri Ameliyatı

Prostat kanseri ameliyatı prostat kanserinde en çok uygulanan cerrahi yöntemdir.

Hekim prostatı, prostatın etrafındaki V. Seminalis adı verilen salgı bezlerini alır, yumurtalıktan gelen sperm kanallarını bağlar.  Bazı vakalarda hekim sinir koruyucu yöntemle ameliyatı uygun görebilir. Bu tarz cerrahide ereksiyonu (erkek cinsel organının cinsel birleşmeye uygun hale gelmiş olması) sağlayan sinirler korunabilir.

Prostat kanseri için ana ameliyat tipi radikal prostatektomidir. Bu operasyonda cerrah, tüm prostat bezini ve seminal veziküller de dahil olmak üzere çevresindeki bazı dokuları çıkarır. Peki bu prostat ameliyatı türleri nasıl olur?

Prostat dokusu vücudun en derin yerinde olan, etrafı prostata yapışık olacak şekilde idrar tutma kasları ve ereksiyonu sağlayan damar ve sinirlerle çevrelenmiş bir organdır. Ayrıca prostatın etrafı yaygın bir damar yumağı ile kaplıdır.

Bu yüzden, prostat kanseri ameliyatında aşağıdaki riskler vardır.

• Kanama riski
• Ameliyat sonrası idrar kaçırma riski
• Ameliyat sonrası ereksiyon kaybı riski
• İdrar kanallarının tekrar birbirine bağlandığı yerde darlık riski

Prostat kanseri tedavisinde prostatı çıkarmak için iki farklı yolla yaklaşım yapılabilir.

• Karından (Retropubik radikal prostatektomi)
• Perine bölgesinden yani yumurtalıklar ile makat arası bölgeden (Perineal radikal prostatektomi)

Sonuçlar açısından her iki yöntemin birbirine üstünlüğü yoktur. Sadece perineal yolla yapılan ameliyatlarda etkili bir lenf nodu diseksiyonu yapılamaz. Bu yüzden geniş lenf nodu diseksiyonu gerektiren agresif prostat kanserlerinde karından yaklaşmak daha uygunudur.

100 gramın üstü yani büyük prostatlarda perineal yaklaşım uygun olmaz.

Prostatı çıkarmak için 3 farklı cerrahi teknik kullanılır.

• Açık cerrahi ile radikal prostatektomi: Vücuda yaklaşık 15-20 cm kesi yapılarak prostat ve çevre dokuların çıkarıldığı bir ameliyattır. Bu ameliyatlarda hastanın hayatını tehdit edebilecek ciddi kanamalar ve komplikasyonlar ortaya çıkar.
• Laparaskopik cerrahi ile radikal prostatektomi: Karına 5 mm ile 1 cm çapında 5 adet tüp yerleştirilir. Karın şişirildikten sonra kamera ve düz aletler kullanılarak prostat ve lenf düğümleri çıkartılır. Ameliyatta düz, kıvrılamayan aletler kullanıldığı için ameliyatı optimal bir şekilde yapmak oldukça zordur.
• Robotik cerrahi ile radikal prostatektomi: Karına 5 adet tüp yerleştirilip, karın şişirildikten sonra robotik sistem, karına yerleştirilen tüplere bağlanır. Cerrah robotik sistemi kullanarak ameliyatı yapar.

Prostat kanseri tedavisindeki cerrahi yöntemler arasındaki farkları anlamak için Robotik Radikal Prostatektomi ve Laparoskopik Cerrahi videomuzu izleyebilirsiniz.

Pelvik lenfadenektomi: Radikal Prostatektomi sırasında rutin olarak yapılmamaktadır. Agresif prostat kanserlerinde lenf nodlarına yayılım ihtimali Briganti nomogramları ile hesaplanır. Yüksek riskli hastalarda pelvik bölgedeki lenf düğümleri çıkartılıp kanserin yayılımını belirlemek amacıyla incelemeye tabi tutulurlar.

Prostat kanserinde açık cerrahi, laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi karşılaştırılması

	Açık Cerrahi	Laparoskopik Cerrahi	Robotik cerrahi
Kanserden temizlenme oranı	%80-85	%85	%85-90
İdrar kaçırma (kalıcı)	%15	%15	%7
İdrar kaçırma sondadan sonra ilk hafta	%90	%80	%65
İdrar kaçırma sondadan sonra ilk ay	%50	%40	%20
Sertleşmenin korunması	%40-50	%35-40	%65-75
Ameliyatta kanama	800 - 1000 cc	200 cc	50 - 100 cc
Ameliyat sonrası ağrı	Yüksek	Düşük-Orta	Düşük
Hastanede kalış	4 gün	2-3 gün	1-2 gün
Sonda çekilme süresi	14 gün	10 gün	6 gün
İşe dönüş süresi	1 ay	20 gün	15 gün
Anastomoz darlığı	%3-4	%1-2	%0

Kanser Tedavisinde Açık Prostat Ameliyatı

Açık prostat ameliyatı, geleneksel bir “açık” cerrahi prosedürdür. Cerrah prostat bezine standart bir cerrahi kesi yoluyla erişir. Çoğu hasta için kesi 15-20 cm uzunluğundadır.

Açık cerrahi ile radikal prostatektomi için ameliyat süresi ortalama 2 ila 3 saattir. Yapan cerrahın tecrübesine göre bu süre kısalabilir veya çok daha uzayabilir. Açık prostatektomide hastanın hastanede kalış süresi 4-5 gündür. Hastaların yaklaşık yüzde 85'i idrar kontrolüne kavuşur ve yarısından azı cinsel gücü korur.

Robotik cerrahinin avantajlarının kanıtlanmasıyla birlikte, açık cerrahinin prostat kanseri tedavisindeki yeri giderek azalmıştır. ABD’de ve gelişmiş ülkelerde prostat kanseri ameliyatlarının %99’u robotik cerrahi ile yapılmaktadır.

Tedavi Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Cerrahi sonrası iyileşme her hastada yapılan cerrahi tekniğin türüne göre farklılık göstermektedir.

Operasyon sonrası ilk birkaç gün ağrı nedeniyle hastanın ağrı kesici ilaç ihtiyacı olabilir. Operasyon sonrası üretranın iyileşmesi zaman alır. Mesaneden üretraya idrar geçişini sağlamak için bir idrar sondası takılır. Sonda 5 gün ila 21 gün arasında hastaya takılı kalır.

Prostat çıkarıldıktan sonra üretra ile mesane arasındaki en güzel tamir robotik cerrahi ile yapıldığı için, robotik cerrahi yapılan hastalarda sonda ortalama 6 gün sonra çekilir. Açık cerrahi sonrası sonda çekimi ortalama 14 gün sonra yapılır.

Operasyon sonrası ilk üç ay idrar kaçırma problemi yaşanabilir ancak mesane kontrolü daha sonra yeniden kazanılır.

Bazı hastalarda kalıcı impotans (iktidarsızlık) olabilir ve tedavisi için bazı ilaçlara ihtiyaç duyulabilir. Prostat alındığı için meni üretilemez ve hasta çocuk sahibi olamaz.

Hastalar cerrahi öncesi hangi yöntemin kendileri için uygun olacağını ve yan etkilerini sorabilirler.

Sinirlere çok yakın büyük bir tümör mevcut ise sinir koruyucu yöntem uygulanamaz. Aksi takdirde geride prostat kanserli dokular kalır. Her cerrahi yöntemin kendine özgü fayda ve riskleri vardır.