процесс лечения рака простаты

Пациент с раком простаты обращается за медицинской помощью к урологу. Уролог на уроонкологическом консилиуме, состоящем из радиолога и медицинского онколога, рентгенолога и специалиста по ядерной медицине обсуждает лечение пациента. Пациенту предлагается тактика лечения, принятая решением уроонкологического консилиума.

Процесс лечения

При принятии решения о лечении пациента с раком простаты учитываются некоторые факторы:

• Каково общее состояние здоровья пациента?
• Какова степень агрессивности рака простаты?
• Ограничена ли раковая опухоль простатой или же она распространилась?
• Имеются ли метастазы в отдаленные органы?

A- Раковая опухоль ограничена простатой

Рак простаты на этой стадии называется «локализованный рак предстательной железы». В зависимости от степени агрессивности рака, его локализации в простате, возраста пациента и выбора метода  лечения выбирается один из следующих вариантов  лечения:

Активное наблюдение: Может быть рекомендовано молодым и сексуально активным пациентам. Стадия рака простаты пациента по шкале Глисона должна быть с  оценкой 3 + 3 = 6, а концентрация раковых клеток должна быть низкой.

Метод HIFU (Фокусированный ультразвук высокой интенсивности): Это лечение, основанное на локальном воздействии ультразвуковых волн на раковые участки простаты. Этот метод называется фокальная терапия рака предстательной железы. Смысл этого метода лечения состоит в том, чтобы фокусироваться только на опухолевых участках внутри простаты, а не на всей простате. С другой стороны, рак простаты - это мультифокальный рак, и с помощью современных методов визуализации мы можем идентифицировать раковые области в простате с точностью 50-70%.

Хирургическое лечение рака простаты: Операция по удалению простаты, пораженной злокачественной опухолью, называется «радикальной простатэктомией». Она может быть проведена с помощью применения методов открытой, лапароскопической и роботизированной хирургии. Роботизированная хирургия превосходит другие методы с точки зрения отсутствия кровотечения во время операции и послеоперационного недержания мочи.

Лучевая терапия: Это процедура воздействия высокоэнергетического излучения на простату с целью уничтожения раковых клеток. Применение таких видов лучевой терапии, как конформная  лучевая терапия и  радиационная терапия модулированной интенсивности IMRT дает  меньшее количество побочных эффектов. Результаты более чем 10-ти летнего опыта лечения рака методом лучевой терапии аналогичны результатам хирургического лечения. Если лучевая терапия проводится  после хирургического лечения,  продолжительность жизни увеличивается.

По сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов, подвергающихся лучевой терапии побочные эффекты возникают позже. Когда по прошествии 4 лет сравнивали пациентов с раком простаты, перенесших хирургическую операцию, и тех, кто получал лучевую терапию, было отмечено, что в показателях недержания мочи и эректильной дисфункции разницы не наблюдалось. У пациентов, получающих лучевую терапию отмечаются поздние осложнения.​​

B- Раковая опухоль распространилась за пределы простаты, но не метастазировала в отдаленные органы

Рак простаты на этой стадии называется «местнораспространенным раком предстательной железы». На этой стадии к пациентам применяются два подхода. В то время как для более молодых пациентов чаще предпочитается хирургическое лечение, а затем лучевая терапия, пожилым пациентам (или пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет) после гормональной терапии назначают лучевую терапию в высоких дозах.

Гормональная терапия + Лучевая терапия: Пациенту назначают гормональную терапию в течение 2-3 месяцев. При таком лечении ткани простаты, пораженные раковой опухолью уменьшаются и становятся более чувствительными к лучевой терапии. После этого пациенту назначают дозу 78 Gy (Гр) лучевой терапии. Пока пациент находится на гормональной терапии, у него отсутствует сексуальное влечение и развивается импотенция. Гормональная терапия продолжается не менее 2 лет.

Хирургическое лечение + Лучевая терапия: В первую очередь пациенту проводится хирургическая операция при раке простаты. Поскольку на этой стадии рак простаты распространяется за пределы простаты, нервосберегающая операция этим пациентам не проводится. Лимфатические узлы вокруг предстательной железы следует удалить, захватив как можно большую область. У больных развивается послеоперационная импотенция. Если после операции наблюдается повышение уровней ПСА или остается ткань, пораженная раковой опухолью, пациенту после операции дополнительно назначается лучевая терапия.

C- Раковая опухоль метастазировала в отдаленные органы

Рак простаты на этой стадии называется «метастатическим раком предстательной железы». Цель  лечения метастатического рака простаты  - остановить  выработку мужского гормона (тестостерона). Проводится процедура, называемая медикаментозной кастрацией. Чтобы предотвратить выброс мужского гормона, пациентам вводят инъекции в течение 3-6 месяцев или же удаляют яички.

В последние годы появилось определение стадии, рак на которой называется олигометастатическим раком простаты. В случаях, если рак предстательной железы метастазировал в костную ткань таза и количество очагов метастазов не превышает 3, стал популярным новый подход, при котором рекомендуется хирургическое удаление простаты и лечение участков с метастазами  в костной ткани с применением метода лучевой терапии.

Если общее состояние пациента позволяет, то для пациентов с раком простаты с очень обширными метастазами лечение химиотерапией и гормональной терапией рекомендуется начинать одновременно.

• Хирургическое лечение + Лучевая терапия (Олигометастатический рак простаты)
• Хирургическое лечение (удаление яичек)
• Гормональная терапия (медикаментозная кастрация)
• Гормональная терапия + Химиотерапия

Новые методы лечения метастатического рака простаты

1- Новые виды гормонального лечения

Благодаря исследованиям и разработкам в фармацевтической промышленности в последние годы появилось много новых методов лечения, которые, как было показано, продлевают жизнь при раке простаты. Раньше эти методы лечения применялись к пациентам, которые ранее прошли все виды лечения и не осталось других вариантов. Когда же было доказано положительное воздействие этих методов, в отношении продолжительности жизни пациентов, они начали применяться при проведении предварительных курсов лечения метастатического рака простаты.

Абиретерон: В последние годы в западном мире принято начинать лечение метастатического рака простаты  с гормональной терапии. Пациентам, которые начинают прием абиретерона, следует использовать стероидные гормоны.

Энзалутамид:  Это препарат, который рекомендуется применять при развитии резистентности к гормональной терапии первой линии.  Предотвращает воздействие мужского гормона на предстательную железу и другие органы тела.

2- Методы лечения ядерной медицины

Лечение методами ядерной медицины представляет собой лечение радиоактивными атомами. При проведении пациентам диагностического сканирования ПЭТ с ПСМА, участки с раком простаты отслеживаются с вероятностью 70-80%. К молекулам ПСМА присоединяются атомы, которые уничтожают места попадания молекул ПСМА. Когда ткани рака простаты связываются с ПСМА, радиоактивные атомы также связываются с тканями опухоли простаты и ткани, пораженные опухолью, подвергаются лечению.

Лютециевая терапия: Это лечение с использованием атомов лютеция. В настоящее время это лечение проводится во многих центрах ядерной медицины. После применения этого метода лечения функции почек ограничиваются  на 1/30 в течение каждого последующего года.

Актиниевая терапия:  Это гораздо более эффективный метод лечения, чем лечение атомами лютеция. Выполняется только в очень ограниченном количестве центров и не покрывается страховкой. Всего проводится 3 сеанса, каждый из которых стоит около 7500 долларов. В качестве крайнего средства лечения применение этого метода позволило  увеличить продолжительность жизни многих пациентов.

Хирургическое лечение рака простаты

Хирургическое лечение рака простаты – это наиболее часто используемый метод в лечении рака простаты.

Хирург удаляет простату, маленькие железы возле простаты, называемые семенными пузырьками, и перевязывает каналы спермы, идущие из яичек. В некоторых случаях врач может счесть возможным проведение хирургического вмешательства с использованием нервосберегающих методов. При таком типе хирургии нервы, обеспечивающие эрекцию (когда мужской половой орган приходит в состояние готовности совершить половой акт), могут быть сохранены.

Основной вид хирургической операции при раке простаты - радикальная простатэктомия. При проведении этой операции хирург удаляет всю предстательную железу и некоторые окружающие ткани, включая семенные пузырьки. Итак, какими бывают виды операций при раке простаты?

Предстательная железа - это орган в самой глубокой части тела, окруженный капсулой и соединительной оболочкой, сосудами и нервами, которые обеспечивают удержание мочи и эрекцию. Кроме того, простата окружена сосудами, образующими множество сплетений.

Таким образом, хирургические операции при раке простаты сопряжены со следующими рисками:

• Риск кровотечения
• Риск недержания мочи после операции
• Риск потери функции эрекции после операции
• Риск стеноза вследствие переподключения мочевыводящих путей

При лечении рака простаты можно использовать два разных подхода по удалению простаты:

• Абдоминальная хирургия (позадилонная радикальная простатэктомия)
• Хирургический доступ через промежность, то есть в области между яичками и анусом (промежностная радикальная простатэктомия)

По результатам оба эти метода равноценны. Только при операциях, выполненых через промежность, выполнить эффективное рассечение лимфатических узлов невозможно. Следовательно, при агрессивном раке простаты, требующем обширной диссекции лимфатических узлов, более подходящим является доступ с брюшной полости.

Доступ через промежность не подходит для удаления простат более 100 грамм, то есть простат больших размеров.

Существуют три различных хирургических метода, используемых для удаления простаты:

• Открытая радикальная простатэктомия: это операция, при которой простата и окружающие ее ткани удаляются путем разреза на теле размером примерно 15-20 см. При этих операциях возникают серьезные кровотечения и осложнения, которые могут угрожать жизни пациента.
• Лапароскопическая радикальная простатэктомия: в брюшную полость помещают 5 троакаров диаметром от 5 мм до 1 см. После того, как брюшная полость будет надута, простата и лимфатические узлы удаляются с помощью прямых инструментов с использованием камеры. Поскольку при операции используются прямые жесткие инструменты, очень сложно выполнить ее оптимальным образом.
• Роботизированная радикальная простатэктомия: в брюшную полость помещают 5 троакаров. После того, как брюшная полость будет надута, инструменты роботизированной системы подключаются к троакарам, помещенным в брюшную полость. Хирург выполняет операцию с помощью роботизированной системы.

Тазовая лимфаденэктомия: применяется в ходе радикальной простатэктомии не для всех пациентов. Риск поражения лимфатических узлов при агрессивном раке простаты рассчитывается с помощью номограмм Бриганти. У пациентов из группы высокого риска лимфатические узлы в области таза удаляются и исследуются, чтобы определить степень распространения рака.

Сравнение открытой хирургии, лапароскопической хирургии и роботизированной хирургии при раке простаты

	Открытая хирургия	Лапароскопическая хирургия	Роботизированная хирургия
Эффективность операции	80-85%	85%	85-90%
Недержание мочи (хроническое)	15%	15%	7%
Недержание мочи в течение первой недели после удаления катетера	90%	80%	65%
Недержание мочи в течение первого месяца после удаления катетера	50%	40%	20%
Сохранение эрекции	40-50%	35-40%	65-75%
Кровотечение во время операции	800 - 1000 мл	200 мл	50 - 100 мл
Болевой синдром после операции	Сильный	Низкий-Средний	Низкий
Госпитализация	4 дня	2-3 дня	1-2 дня
Удаление катетера после операции	14 дней	10 дней	6 дней
Возвращение на работу после операции	1 месяц	20 дней	15 дней
Стеноз анастомоза	3-4%	1-2%	0%

 

Открытая хирургия рака простаты

Открытая хирургия рака простаты - это традиционная «открытая» хирургическая процедура. Хирург получает доступ к предстательной железе пациента через стандартный хирургический разрез. У большинства пациентов длина разреза составляет 15-20 см.

Среднее время выполнения открытой радикальной простатэктомии составляет от 2 до 3 часов. В зависимости от опыта хирурга этот период может быть короче или длиннее. При открытой простатэктомии пребывание пациента в стационаре составляет 4-5 дней. Около 85% пациентов восстанавливают контроль над мочеиспусканием и менее половины сохраняют сексуальную потенцию.

После того, как были доказаны преимущества роботизированной хирургии, количество операций, проводимых методом открытой хирургии при раке простаты постепенно уменьшилось. В США и развитых странах 99% операций по лечению рака простаты выполняются с помощью роботизированной хирургии.

Как протекает процесс восстановления после лечения?

Процесс восстановления после операции у каждого пациента различается в зависимости от того, каким хирургическим методом была выполнена операция.

В первые несколько дней после операции из-за наличия болевого синдрома пациенту могут потребоваться обезболивающие. Для заживления уретры после операции требуется время. Чтобы моча могла проходить из мочевого пузыря в уретру, ставится мочевой катетер, который остается на месте от 5 до 21 дня.

Поскольку самое щадящее хирургическое вмешательство между уретрой и мочевым пузырем при удалении простаты выполняется с помощью роботизированной хирургии, у пациентов, перенесших операцию методом роботизированной хирургии, катетер удаляется в среднем через 6 дней. После открытой операции катетер удаляется в среднем через 14 дней.

В первые три месяца после операции может возникнуть недержание мочи, но по прошествии времени контроль над мочевым пузырем восстанавливается.

У некоторых пациентов может возникнуть эректильная дисфункция, и для ее лечения могут потребоваться некоторые лекарственные препараты. Поскольку при удалении простаты сперма не вырабатывается,  пациент не может иметь детей.

Перед операцией пациенты могут узнать информацию о применяемом методе и его побочных эффектах.

Если в непосредственной близости от нервов находится опухоль большого размера, метод нервосберегающей операции не может быть применен. В противном случае ткани простаты, пораженные опухолью, не будут удалены. Каждый хирургический метод имеет свои риски и преимущества.