Новейшее достижение в скрининге рака простаты: микроультразвуковое исследование

Один из самых трудных моментов в моей амбулаторной практике таков: напротив меня сидит 53-летний мужчина без каких-либо жалоб. При диспансеризации его ПСА оказался 2,8. У меня есть анализ крови, данные пальцевого исследования и серое изображение на обычном ультразвуке, которое, честно говоря, мало о чём говорит. И этому человеку я должен ответить, «нет ли у вас на данный момент рака простаты».

Долгие годы, отвечая на этот вопрос, мы не чувствовали полной уверенности: нормальный уровень ПСА не означал отсутствия рака простаты. С другой стороны, даже выполняя пальцевое исследование, мы пропускали рак простаты у каждого пятого мужчины.

За последнее десятилетие эта картина изменилась. Сначала появилась МРТ простаты, и она действительно принесла большую пользу. Теперь есть технология, заполняющая оставленный МРТ пробел, - микроультразвук высокого разрешения.

По случаю Месяца осведомлённости о раке простаты я хочу рассказать об этой технологии. Но сразу оговорюсь: цель этой статьи - не реклама нового прибора. Моя цель - объяснить, где мы находимся сегодня в отношении рака простаты и почему визит на приём ценен как никогда.

Скрининг по ПСА полезен, но недостаточен сам по себе

Мне кажется, к тесту ПСА относятся несправедливо. В своё время утверждение «ПСА не нужен, он ведёт к гипердиагностике» или «скрининг по ПСА не влияет на смертность мужчин» распространилось настолько, что охват скринингом снизился, а число пациентов, выявляемых на поздних стадиях, выросло. Между тем крупнейшее европейское скрининговое исследование ERSPC показало, что за 16 лет наблюдения скрининг по ПСА снизил смертность от рака простаты примерно на 20%. Этой цифрой нельзя пренебрегать.

Проблема ПСА не в том, что он не работает, а в том, что он не специфичен для рака. ПСА - белок, вырабатываемый простатой. Он повышается при увеличении простаты, при воспалении, после езды на велосипеде или полового акта перед анализом. Рак тоже его повышает, но это лишь одна из возможностей. Когда единственные наши данные - ПСА, узнать, есть ли рак, можно только с помощью биопсии.

Есть и обратная сторона медали - гипердиагностика. Часть выявляемых нами опухолей растёт настолько медленно, что пациент умирает вовсе не от них, а совсем по другой причине. Обнаружить и лечить такой рак - значит не помочь, а навредить: и операция, и лучевая терапия имеют свою цену.

Наша цель теперь не в том, чтобы находить больше рака: нужно найти тот рак, который необходимо найти, и оставить в покое тот, который находить не следует.

МРТ простаты изменила многое - но не всё

Когда в эту картину вошла мультипараметрическая МРТ простаты, мы совершили серьёзный скачок. Мы могли видеть подозрительный участок, направлять к нему иглу и избавлять часть пациентов с «чистой» МРТ от биопсии. Сегодня все рекомендации советуют МРТ до биопсии, и это верная рекомендация.

Но каждый практикующий уролог знает шероховатости МРТ: получение записи занимает время, стоимость высока; исследование невозможно у пациентов с кардиостимулятором, выраженной клаустрофобией или функцией почек, не позволяющей вводить контраст. Пожалуй, самое важное - качество МРТ во многом зависит от опыта врача, который её описывает: одни и те же изображения в двух разных центрах могут превратиться в два разных заключения. К тому же есть опухоли, которые МРТ попросту не видит.

Чем микроультразвук отличается от обычного УЗИ?

Ультразвуковые аппараты, которыми мы десятилетиями пользуемся при исследовании простаты, работают в диапазоне 6-12 МГц. Таким прибором я измеряю объём простаты и оцениваю её общую структуру, но не вижу опухолевую ткань напрямую. Поэтому биопсия под контролем обычного УЗИ, по сути, напоминает поиск без карты: образцы берутся из 12 разных точек простаты, а остальное оставляется на волю случая.

Микроультразвук работает на частоте 29 МГц. Это означает разрешение около 70 микрон - размер ацинусов, наименьших структурных единиц простаты. С микроультразвуком простата видна на тканевом уровне. Нарушение микроархитектуры, вызываемое раком, - неравномерность распределения ацинусов, типичная картина «швейцарского сыра», яркие отражения - появляется на экране в реальном времени.

Он способен видеть очаги, не выявленные МРТ

Исследования, сопоставляющие микроультразвук и МРТ, последовательно показывают одно: эти два метода видят не одни и те же очаги. Они пересекаются, но не полностью.

• В одном исследовании 206 из 244 очагов, выявленных на МРТ (84,4%), были видны и при микроультразвуке. В том же исследовании микроультразвук выявил 26 дополнительных очагов, которых МРТ не показала вовсе; прицельные биопсии из них обнаружили 3 клинически значимых рака, которые иначе были бы пропущены.
• В опубликованном в начале этого года скрининговом исследовании с участием 682 человек совпадение данных микроультразвука и МРТ составило 69,2% - то есть у каждого третьего пациента два метода говорят разное.

Это следует читать не как недостаток, а как возможность. Оба метода основаны на разных физических принципах: МРТ оценивает движение молекул воды в ткани и её кровоснабжение, микроультразвук - механическую структуру и архитектуру ткани. Естественно, один освещает «слепое пятно» другого.

Не вместо МРТ, а рядом с ней

Здесь я хочу быть предельно ясным, поскольку этот вопрос часто понимают неверно: микроультразвук - не альтернатива МРТ, а её дополнение.

Опубликованное в JAMA в 2025 году исследование OPTIMUM показало, что микроультразвук сам по себе справляется не хуже МРТ. В этом исследовании, рандомизировавшем 678 мужчин в 19 центрах Канады, США и Европы, было показано, что биопсия под контролем микроультразвука не уступает биопсии под контролем МРТ. Это один из наивысших уровней доказательности, доступных методу визуализации, и он вывел микроультразвук из статуса «нового испытываемого прибора».

Он должен стать рутинным в скрининге - потому что это несложно

Сделаю ещё один шаг и выскажу это как мнение клинициста: микроультразвук должен стать рутинной частью обследования простаты. Моя аргументация проста - это несложное исследование.

Среднее время осмотра - 3 минуты. Пациенту не нужно отдельной записи, не нужно спускаться на другой этаж, не нужно приходить в другой день. Уролог выполняет его в кабинете как продолжение осмотра, сразу видит результат и обсуждает его с пациентом в ту же встречу. При необходимости биопсия выполняется в том же сеансе, в увиденном месте. Сравните это с логистикой МРТ: запись, ожидание, исследование, написание заключения, повторный визит пациента за заключением. Промежуток нередко составляет недели, и всё это время пациент тревожится.

Опубликованная в августе в журнале Prostate Cancer and Prostatic Diseases работа изучала именно этот сценарий - мужчин без жалоб, пришедших на плановый осмотр: 682 мужчины, медиана возраста 59 лет, медиана ПСА всего 1,2 нг/мл. Пожалуй, самый обнадёживающий результат этого исследования таков: если при микроультразвуке в простате не видно подозрительного участка, примерно у девяти из десяти мужчин действительно нет рака, требующего лечения. То есть «чистая» картина - не пустое утешение, а реальная гарантия.

• Риск гипердиагностики снижается примерно в шесть раз.
• Риск ненужной биопсии снижается примерно в семь раз.
• По сравнению с подходом на основе МРТ в группе, признанной микроультразвуком «чистой», не было пропущено ни одного клинически значимого рака.

Когда следует прийти на осмотр?

Чтобы все эти технологические рассуждения имели смысл, сначала нужно войти в дверь. Рак простаты на ранней стадии не даёт симптомов; когда симптомы появляются, обычно уже поздно.

• С 50 лет - ежегодный осмотр уролога и ПСА.
• Если рак простаты был у отца, брата или сына - с 45 лет.
• Если в семье было несколько случаев рака простаты либо рак молочной железы/яичников (изменения генов BRCA) - с 40 лет.

Затруднённое мочеиспускание, ослабление струи мочи, частые ночные подъёмы, кровь в моче или сперме, стойкая боль в пояснице - при наличии любого из этих признаков не смотрите на возраст, обратитесь к урологу. Подавляющее большинство таких жалоб обусловлено доброкачественным увеличением простаты, но сказать это можно только после осмотра.

Заключительное слово

Вернёмся к 53-летнему пациенту, о котором я говорил вначале. Ответ, который я дам ему сегодня, сильно отличается от ответа десятилетней давности. У меня уже не только значение ПСА: при скрининге я вижу простату на тканевом уровне с помощью микроультразвука, при наличии подозрительного очага назначаю мультипараметрическую МРТ простаты и могу сопоставить результаты обоих методов. Решение о биопсии я принимаю, видя, а не предполагая.

Независимо от технологий главное, что я хочу сказать, таково: рак простаты, выявленный рано, в подавляющем большинстве случаев поддаётся контролю. Приборы будут совершенствоваться и дальше; ни один из них не заменит вовремя назначенного приёма.